Fisiopatología de las complicaciones nutricionales asociadas a la disfagia orofaríngea en la población anciana

Abstract

La disfagia orofaríngea (DO) es la dificultad para formar y/o mover con seguridad y eficacia el bolo alimentario de la boca al esófago. A pesar de su alta prevalencia en ancianos, y de su asociación a graves complicaciones respiratorias y nutricionales, la DO y la malnutrición (MN), son trastornos infradiagnosticados e infratratados en estos pacientes. La primera hipótesis de esta tesis es que es posible establecer la prevalencia de DO y MN en una cohorte de ancianos hospitalizados en una unidad de agudos mediante métodos clínicos como el método de exploración clínico volumen-­‐viscosidad (MECV-­‐V) y la valoración nutricional mediante el Mini Nutritional Assessment (MNA). Nuestra segunda hipótesis es que el estudio de la DO y la MN de estos pacientes ancianos mediante la videofluoroscopia y la evaluación del estado nutricional nos permitirían avanzar en el conocimiento de su fisiopatología y desarrollar nuevos tratamientos nutricionales dirigidos a las necesidades de los ancianos. El primer objetivo ha sido evaluar la prevalencia de DO y MN en la población anciana hospitalizada y su pronóstico. Hemos evaluado la prevalencia de DO y MN en 1662 pacientes (≥70 años) ingresados en una unidad geriátrica de un hospital debido a procesos agudos, apreciándose una mayor prevalencia de DO que de MN (47.4% vs 30.6% (p<0,05), y una mayor prevalencia de MN en los pacientes con DO (45.3% vs 18%, p<0.001), siendo la DO un factor de riesgo independiente para MN en el estudio multivariado (OR 2.31 (1.70-­‐ 3.14)). Tanto los pacientes con DO como los que presentaron MN presentaban un aumento de la mortalidad intrahospitalaria y al año del alta (p<0.05), siendo el peor pronóstico para los pacientes con ambas condiciones, con una mortalidad al año del 65.8%. El segundo objetivo de esta Tesis Doctoral ha sido describir las características nutricionales de estos pacientes tanto en una situación crónica como durante procesos agudos. Se estudiaron 95 pacientes (≥70 años) con DO secundaria a procesos neurológicos o al envejecimiento, 23 con DO neumonía, y 15 ancianos sin DO. Nuestros resultados muestran como los pacientes con DO en situación crónica, presentan una reducción del compartimento muscular y graso, junto con una reducción de peso corporal. Respecto a la deglución, los pacientes en situación crónica en riesgo de malnutrición o malnutridos presentan una peor capacidad deglutoria con mayor necesidad de espesantes para adaptar los líquidos a viscosidad néctar para conseguir una deglución segura, y un mayor residuo con la viscosidad pudin. La población anciana con DO y neumonía presentan un estado nutricional similar a los pacientes en situación crónica con una mayor disminución de la proteína sérica influenciados por la respuesta inflamatoria asociada al proceso infeccioso. La prevalencia de riesgo nutricional (MNA <17:33,7% en pacientes en situación crónica y 56,5% en el paciente con neumonía), deshidratación con descenso del agua intracelular (100%) y sarcopenia (16% y 29% respectivamente) es muy elevada en ambos grupos de pacientes. Finalmente, proponemos una propuesta de manejo nutricional mediante la creación de dos dietas normocalóricas (1700-­‐1800 kcal/día) y normoproteicas (70gr/día) con dos adaptaciones reológicas, fácil masticación y triturada, siguiendo la alimentación tradicional y adaptación de los fluidos de acuerdo al MECV-­‐V, siendo fácilmente reproducible en el domicilio de los pacientes.. Los estudios de esta Tesis Doctoral confirman que la DO y la MN son condiciones altamente prevalentes en los ancianos, siendo la DO un factor de riesgo para presentar MN, afectando ambas condiciones severamente al pronóstico .La aplicación de dietas a partir de la alimentación tradicional y sus características nutricionales junto a la adaptación de la viscosidad de los fluidos según la capacidad deglutoria son imprescindibles en el manejo de los ancianos con DO.

Oropharyngeal dysphagia (OD) is the difficulty in forming and / or moving the alimentary bolus safely from the mouth to the oesophagus. Despite its high prevalence among the older population, and its association with severe respiratory and nutritional complications, both OD and malnutrition (MN) are underdiagnosed and undertreated disorders among this group of patients. The first hypothesis of this thesis is that the prevalence of OD and MN can be established using clinical assessment and is high among older patients. We assessed a cohort of older patients admitted to a geriatric acute-­‐care unit, using the volume-­‐viscosity swallow test (V-­‐VST) for dysphagia and the Mini Nutritional Assessment (MNA) for malnutrition. The second hypothesis is that the study of OD and MN of these older patients using videofluoroscopy and the evaluation of nutritional status would allow us to advance in the knowledge of their pathophysiology and to develop new nutritional treatments addressed to their needs. The first objective was to evaluate the prevalence and prognosis of OD and MN in the older hospitalized population. We evaluated the prevalence of OD and MN in 1662 patients (≥70 years) admitted to an acute-­‐care geriatric unit of a general hospital. We found a higher prevalence of OD than of MN (47.4% vs 30.6%, p <0.05) and a higher prevalence of MN in patients with OD (45.3% vs 18%, p <0.001), OD being an independent risk factor for MN in the multivariate study (OR 2.31 (1.70-­‐3.14)) Both OD and MN patients had an increase in in-­‐hospital mortality and one year after discharge (p <0.05), the worst prognosis being for patients with both conditions, with a mortality rate of 65.8% per year. The second objective was to describe the nutritional characteristics of these patients both in a chronic situation and during an acute process. We studied 95 patients (≥70 years old) with OD secondary to neurological processes or to ageing, 23 with pneumonia, and 15 without OD. Our results show that patients with chronic obstructive pulmonary disease have a reduction of the muscular and fatty compartment, together with reduced body weight. Chronic patients at risk of malnutrition or malnourished had poorer swallowing function with greater need for thickeners to adapt the liquids to nectar viscosity for safe swallowing, and more residue at pudding viscosity. The group of patients with pneumonia presented a similar nutritional status as patients in a chronic situation with a greater decrease in serum protein influenced by the inflammatory response associated with the infection. The prevalence of nutritional risk (MNA<17: 33.7% in patients with chronic conditions and 56.5% in patients with pneumonia), dehydration with decrease of intracellular water (100%) and sarcopenia (16% and 29%, respectively) was very high in both groups of patients. Finally, we designed nutritional treatment with two normocaloric (1700-­‐ 1800 kcal/day) and normoproteic (70gr/day) diets with two rheological adaptations, easy mastication and mashed, following the traditional diet and adaptation of the fluids according to the V-­‐VST, all easily reproducible at patients' homes. The studies in this doctoral thesis confirm that OD and MN are highly prevalent conditions in older patients, that OD is a risk factor for MN, and that both conditions severely affect prognosis. The application of diets based on the traditional diet, according to nutritional status, and the adaptation of fluid viscosity according to swallowing capacity are essential in the management of older patients with OD.