Cirugía Coronaria Sin Circulación Extracorpórea Versus Cirugía Coronaria Con Mini-Circulación Extracorpórea. Comparación de parámetros hematológicos y evolución postoperatoria

Abstract

INTRODUCCIÓN<br/>La incidencia de la cardiopatía isquémica es cada día mayor. El desarrollo de nuevas técnicas para su tratamiento, conlleva que los pacientes derivados para cirugía de revascularización presenten mayor edad, mayor comorbilidad y peores anatomías coronarias. El riesgo quirúrgico de esta población es, consecuentemente, cada vez mayor. La cirugía de revascularización miocárdica supone la intervención más frecuente realizada en todos los Servicios de Cirugía Cardíaca, siendo la revascularización con circulación extracorpórea (CEC) la técnica estándar más empleada. Los efectos deletéreos asociados a la CEC han llevado a la búsqueda de una nueva técnica que aúne las ventajas de la CEC, con una reducción de sus efectos negativos. <br/>La cirugía sin circulación extracorpórea (OPCABG), debido a su mayor dificultad técnica, presenta una progresiva menor aplicación en diversos centros. La cirugía con mini-circuitos (MECC) supone una nueva vía en la búsqueda de un tratamiento seguro, eficaz y reproducible. Los estudios realizados hasta el momento se muestran prometedores en este sentido. Su comparación con la cirugía OPCABG resulta de gran importancia, ya que permitirá conocer si esta nueva técnica supone una verdadera alternativa a las técnicas ya establecidas. <br/>MATERIAL Y MÉTODOS<br/>Entre enero de 2006 y diciembre de 2008 se llevó a cabo un estudio prospectivo y aleatorizado en 230 pacientes sometidos a revascularización miocárdica, divididos en dos grupos: OPCABG (n=117) y MECC (n=113) Se recogieron los datos demográficos, quirúrgicos y de evolución durante las primeras 48horas postoperatorias. La variable principal del estudio fue la hemodilución, la cual fue estudiada a través de las variaciones del hematocrito. Como variables secundarias se recogieron: i) la necesidad de transfusión, ii) las variaciones observadas en determinados parámetros biológicos (CPK, TnT, glucemia, leucocitos, plaquetas), y iii) la aparición de complicaciones (insuficiencia renal, fibrilación auricular, infarto, ictus, muerte). <br/>RESULTADOS<br/>El EuroSCORE logístico (mortalidad esperada) era del 2,9% vs. 2,7%, p no significativa, en los grupos OPCABG y MECC respectivamente. El número de anastomosis distales fue de 2,78 vs. 2,84, p 0,5 (OPCABG vs. MECC). Se empleó la arteria mamaria interna en el 97% de los pacientes OPCABG y 98% de los pacientes MECC (p 0,4). Las cifras de hematocrito y hemoglobina presentaron diferencias estadísticamente significtivas a las 24 y 48 horas postoperatorias (hematocrito medio: 30,1% vs. 29%, p 0,04, y 29,8% vs. 28%, p 0,001) (hemoglobina media: 99,9g/l vs. 95,4g/l, p0,005, y 98,6g/l vs. 93,4g/l, p <0,001) (grupo OPCABG vs. MECC respectivamente). La tasa de transfusión fue comparable entre ambos grupos (57% vs. 61%, p 0,5, OPCABG vs. MECC respectivamente). El pico de creatinquinasa fue de 633±526 vs. 899±1006 (p 0,01), y el de troponina T 0,37±0,57 vs. 0,32±0,5 (p 0,5, OPCABG vs. MECC respectivamente). No se encontraron diferencias en la aparición de insuficiencia renal, infarto, inestabilidad hemodinámica y fibrilación auricular. Esta última fue la complicación más frecuente en ambos grupos (25% vs. 23%, p 0,7, OPCABG vs. MECC respectivamente). Dos pacientes requirieron hemodiafiltración postoperatoria, ambos pertenecientes al grupo OPCABG. Cinco pacientes requirieron la colocación de balón de contrapulsación, 4 en el grupo OPCABG y 1 en el MECC (p 0,8). No se produjo ningún caso de muerte. <br/>CONCLUSIONES<br/>La cirugía con MECC es un procedimiento seguro y eficaz, presentando unos resultados semejantes a los obtenidos con la cirugía OPCABG. A pesar de existir diferencias estadísticamente significativas entre las cifras postoperatorias de hematocrito, estas no presentan la suficiente disparidad (no sobrepasan el límite establecido del 10% entre ambas) como para poder inferir que la hemodilución es diferente entre ambos grupos. Ambas técnicas son válidas para conseguir una reducción de la morbilidad asociada a la cirugía de revascularización miocárdica.

INTRODUCTION<br/>The incidence of coronary artery disease is increasing rapidly. The development of new techniques for its treatment has resulted in older patients being referred for surgery, with higher comorbidy and worse condition of coronary arteries. Therefore, surgical risk in this population has increased. Coronary artery bypass grafting is the most frequent intervention performed in the cardiac surgery departments. Coronary revascularization with cardiopulmonary bypass is considered the gold standard technique. The adverse effects of cardiopulmonary bypass (CPB) made necessary the development of new strategies and surgical techniques with less negative effects. <br/>The limitations of off pump coronary revascularization (OPCABG) results primarily from its greater technical complexity, and the possible hemodynamic instability, so nowadays its use is decreasing. The mini extracorporeal circulation system (MECC) is a novel device which offers a new, safe and reproducible method for coronary revascularization. The comparison between this two techniques aimed to assess if MECC represents a real alternative to the off pump coronary revascularization. <br/>METHODS<br/>A prospective randomized trial was performed at our institution between January 2006 and December 2008. 230 patients underwent coronary artery bypass surgery were randomly divided into two groups: OPCABG (n=17) and MECC (n=113). We collected demographic, operative and postoperative (48 hours) data. Variations in hemodilution degree and hematocrit values were the primary end points of the study. Transfusion rates, biological markers (CPK and T-troponin), haematological factors (glucose, platelets, leukocytes), and postoperative complications such as renal failure, atrial fibrillation, myocardial infarction, stroke and death were studied as secondary end points. <br/>RESULTS<br/>Logistic EuroSCORE was 2,9% vs. 2,7%, p n.s., in OPCABG and MECC groups respectively. Number of grafts was 2,78 vs 2,84, p 0,5 (OPCABG vs. MECC). The internal mammary artery was used in 97% of OPCABG patients, and in 98% of MECC patients (p 0,4). Analysis of hematocrit and haemoglobin values between groups presented significant statistic differences at 24 and 48 hours postoperatively (mean hematocrit: 30,1% vs. 29%, p 0,04, and 29,8% vs. 28%, p 0,001) (mean haemoglobin: 99,9g/l vs. 95,4g/l, p0,005, and 98,6g/l vs. 93,4g/l, p <0,001) (OPCABG vs. MECC). Transfusion rates were similar between groups (57% vs. 61%, p 0,5, OPCABG vs. MECC). Peak CPK was 633±526 vs. 899±1006 (p 0,01), and peak T-troponin was 0,37±0,57 vs. 0,32±0,5 (p 0,5, OPCABG vs. MECC). There were no differences in postoperative complications: renal failure, myocardial infarction, hemodynamic instability and atrial fibrillation. The latter was the most frequent postoperative complication in both groups (25% vs. 23%, p 0,7, OPCABG vs. MECC). Two patients required postoperative haemodialysis, both from the OPCABG group. Five patients required postoperative intra aortic balloon pump therapy; four were from the OPCABG group and one from the MECC group (p 0,8). There were no deaths during the study. <br/>CONCLUSION<br/>Coronary artery revascularization with mini extracorporeal systems is a safe procedure and is associated with similar results as observed with off pump coronary revascularization. Despite being significant statistic differences between postoperative hematocrit values, those differences do not reach the pre-stablished cut-off value of 10%, so we can infer that the hemodilution is similar in both groups. Both techniques, OPCABG and MECC, are associated with reduced morbidity in coronary revascularization.