Predictores de reoclusión precoz y resistencia a la recanalización en el tratamiento trombolítico endovenoso del ictus isquémico

Abstract

El ictus isquémico es uno de los problemas más acuciantes de la sociedad actual. Él único tratamiento aprobado en la actualidad para el ictus agudo en el tratamiento trombolítico endovenoso, que sólo consigue una buena respuesta funcional en el 50% de los casos. Dos de las limitaciones fundamentales del tratamiento trombolítico son la reoclusión arterial y la falta de recanalización. La ultrasonografía carotídea y transcraneal es una técnica no invasiva, realizada a la cabecera del enfermo, que nos permite el diagnóstico etiológico precoz y la evaluación del estado vascular en tiempo real. En los trabajos que conforman esta Tesis Doctoral intentamos averiguar los predictores de reoclusión precoz y de ausencia de recanalización, y su impacto en el tratamiento fibrinolítico.<br/>La reoclusión arterial ocurre en un 17% de los pacientes tratados con rt-PA endovenoso, y conlleva una mala evolución clínica precoz y un pobre pronóstico funcional. La gravedad inicial del ictus (NIHSS>16 puntos) y la presencia de una oclusión en tandem carótida/media predicen de forma independiente la aparición de reoclusión.<br/>Por otra parte, la oclusión en tandem carótida/media (oTCM: estenosis grave u oclusión de la arteria carótida interna extracraneal y oclusión aguda de la arteria cerebral media ipsilateral) se identifica en aproximadamente un 20% de los pacientes tratados con rtPA e.v. Conlleva un menor porcentaje de recanalización arterial y una peor evolución clínica a corto y largo plazo que la de los pacientes con oclusión aislada de la arteria cerebral media. Sin embargo, la localización de la oclusión intracraneal influye en el impacto de la oclusión en tandem: en oclusiones proximales, la presencia de oTCM predice de forma independiente la falta de recanalización arterial, mientras que en oclusiones distales el único predictor de falta de recanalización arterial la hiperglucemia al ingreso (Glc>140 mg/dl).<br/>Así pues, la realización de un estudio ultrasonográfico completo carotídeo y transcraneal en la fase aguda del ictus permite detectar de forma precoz los pacientes con mayor probabilidad de falta de recanalización y/o reoclusión, que se podrían beneficiar de terapias de reperfusión más agresivas.

Ischemic stroke is one of the most devastating illnesses in our society. Intravenous thrombolysis is the only approved treatment for acute ischemic stroke, but it only confers a good functional outcome in 50% of cases. Two of the main limitations of systemic thrombolysis are the arterial reocclusion and the lack of recanalization. Carotid and transcranial ultrasound is a non-invasive, bed-side technique which allows us an early etiological diagnose and the vascular monitoring in real-time. The objectives of both studies in this Doctoral Thesis are to detect predictors of early reocclusion and lack of recanalization, and to determine its impact on fibrinolytic treatment. <br/>Arterial reocclusion appears in 17% of tPA-treated patients, leading to a worse clinical evolution and a poorer long-term outcome. Stroke severity at onset (NIHSS >16 points) and the presence of a tandem internal carotid artery-middle cerebral artery occlusion predict independently reocclusion.<br/>Changing subject, tandem internal carotid artery-middle cerebral artery occlusion (Tandem ICA/MCAo: severe stenosis or occlusion in the extracranial internal carotid artery and acute middle cerebral artery occlusion) can be identified in 20% of acute stroke patients treated with iv tPA. Patients with a tandem ICA/MCA occlusion had lower recanalization rate and a worse early and long-term outcome than patients with an isolated MCA occlusion. However, the impact of the tandem ICA/MCAo varied depending on the location of the intracranial occlusion. Tandem ICA/MCAo predicted independently lack of recanalization in patients with proximal MCA occlusion. In contrast, in patients with a distal MCA occlusion, basal hyperglycemia (Glc >140 mg/dl) was the only predictor of lack of recanalization.<br/>Therefore, urgent carotid and transcranial Doppler examination on acute stroke allows the detection of patients with lowest probablily of recanalization or prone to reocclusion, whom could benefice of more aggressive reperfusion strategies.