Impacto de los cambios y el curso de la presión arterial mediante monitorización intensiva en la evolución clínica y radiológica tras una hemorragia intracerebral aguda

Abstract

Introducción Debido a la elevada morbi-mortalidad asociadas a la hemorragia intracerebral (HIC) y a la inexistencia de tratamientos claramente eficaces, es muy importante la identificación de factores de riesgo que puedan contribuir tanto al crecimiento del hematoma (CH) como al deterioro clínico y funcional en estos pacientes. Sin embargo, la asociación entre la presión arterial (PA) elevada y el riesgo de CH no ha sido demostrada. Este hecho podría deberse a la necesidad tanto de realizar determinaciones de la PA más frecuentes durante la fase aguda como de estudiar otros parámetros que reflejen mejor los cambios y el curso de la PA. Objetivos 1) Investigar el impacto de los cambios y el curso de la PA en el CH en pacientes con HIC aguda. 2) Evaluar el impacto de los cambios y el curso de la PA en la evolución clínica tras una HIC aguda. 3) Investigar el impacto de los cambios y el curso de la PA en el CH en relación con la presencia de spot sign. 4) Determinar la relación entre los diferentes umbrales de PA sistólica (PAS) con el CH y la evolución clínica en pacientes con HIC aguda. 5) Determinar el beneficio de una monitorización intensiva de la PA sobre una no intensiva en la predicción evolutiva de una HIC aguda. Metodología Estudiamos de forma prospectiva pacientes con HIC primaria supratentorial de menos de 6 horas de evolución. Se realizó una TC craneal en las primeras 6 horas y a las 24 horas. Se realizó una monitorización intensiva no invasiva de la PA cada 15 minutos durante las primeras 24 horas. Se valoró el CH a las 24 horas, así como la presencia de deterioro neurológico precoz (DNP), mortalidad a los 3 meses y pronóstico funcional desfavorable. Resultados 1) La carga de PA sistólica 180 (PAS-180) predijo de forma independiente el CH (OR 1´05, 95% CI 1´010-1´097, p=0´016). 2) La carga de PAS-180 (OR 1´04, 95% CI1´001-1´076, p= 0´042)) y la variabilidad de la PAS (OR 1´2, 95% CI 1´047-1´380, p = 0´009) predijeron de forma independiente DNP. 3) El incremento máximo de PA desde la basal y las cargas de PAS y PA media máximas se correlacionaron de forma significativa al CH en el grupo con ausencia de spot sign. 4) Las cargas de PAS-170, 180, 190 y 200 se correlacionaron de forma significativa con el incremento absoluto y relativo del CH a las 24 horas. La carga de PAS-170 se correlacionó con CH y DNP, mientras que la carga de PAS-160 se asoció con la mortalidad a las 24 horas. 5) Los pacientes con un pobre control de PA a las 6 horas mediante monitorización intensiva experimentaron una mayor tasa de DNP (50%, p =0´02), mientras que aquellos que presentaron un mal control a las 24 horas mediante monitorización intensiva se asociaron con CH (p=0´024) y mal pronóstico funcional (p=0´032).

Conclusiones 1) La carga de PAS-180 predice de forma independiente el CH a las 24 horas. 2) Tanto la carga de PAS-180 como la variabilidad de PAS predicen de forma independiente la aparición de DNP 3) La presencia de spot sign en la angioTC craneal no parece influir en la relación de la PA con el CH. 4) El descenso de la PAS como mínimo hasta un umbral de 160 mmHg puede ser necesario para minimizar el efecto deletéreo de la PA elevada en la evolución clínica a las 24 horas. 5) La monitorización intensiva de la PA mejora la detección de pacientes en riesgo de CH y DNP respecto a la monitorización no intensiva.

Background Due to both poor outcome and high mortality rates associated with intracerebral hemorrhage (ICH), and also the absence of proven treatments, it is rather important to identify risk factors related to hematoma growth (HG) and clinical and functional outcome. Nevertheless, the relation of higher blodd pressure (BP) with the risk of HG has not been clearly demonstrated yet. More frequent BP measurements during the acute period as well as the study of other parameters that better reflect changes and course of BP may be needed.

Objectives 1) To investigate the impact of BP changes and course on HG in acute ICH. 2) To evaluate the impact of BP changes and course on clinical outcome in acute ICH. 3) To investigate the impact of BP changes and course on HG in the spot-sign-positive group. 4)To determinate the association of potential systlic blood pressure (SBP) thresholds with HG and clinical outcome in patients with acute ICH. 5) To determinate efficacy of intensiva BP monitoring compared with non-intensive BP monitoring at clinical outcome in acute HIC. Methods We prospectively studied consecutive patients with primary supratentorial ICH presenting within 6 hours from symptoms onset. CT scan was recorded at baseline and at 24 hours. An automatic non-invasive BP monitoring each 15 minutes during the first 24 hours was performed. We recorded HG at 24 hours, early neurological deterioration, 3-month mortality and poor long-term outcome. Results 1) SBP 180- load independently predicted HG (OR 1.05, 95 % CI 1.010-1.097, P=0.016). 2) Both SBP 180-load (OR 1.04, 95 % CI 1.001-1.076, P=0.042) and SBP variability (OR 1.2, 95 % CI 1.047-1-380, P=0.09) independently predicted early neurological deterioration (END). 3) Higher máximum BP increases from baseline and higher Systolic BP (SBP) and Media BP (MBP) loads were significantly related to HG in the spot-sign-negative group. 4) SPB 170, 180, 190 and 200 loads were significantly correlated with the amount of both absolute anda relative hematoma enlargement at 24 hours. SBP 170 load was related to HG and END, while SBP 160 load was associated wtih mortality at 24 hours.5) Patientes with poor SBP in the first 6 hours detected in intensive BP monitoring experienced higher rate of END (50%, P=0.02). Similarly, poor SBP control within 24h was associated wtih HG (P=0.024) and poor functional outcome (P=0.032) according intensive BP monitoring.

Conclusions 1) SBP 180-load independently predicts HG. 2) Both SBP 180-load and SBP variability predict END. 3) The presence of spot-sign-positive in angio-CT does not seem to influence the relation between BP and CH. 4)SBP lowering to at least less tan 160 mmHg threshold may be needed to minimize the deleteious effect of high SBP on 24-hours outcome. 5) Intensive BP monitoring improves the detection of patients in risk of CH and DNP compared with non-intensive BP monitoring.