Caracterización del daño neurológico asociado a la TAVI y estrategias terapéuticas para su prevención

Abstract

Actualmente la implantación de prótesis aórtica transcatéter (TAVI) representa la principal opción terapéutica para pacientes con estenosis aórtica severa y alto riesgo quirúrgico. La ampliación de las indicaciones TAVI a una población de menor riesgo está limitada por la relativa alta incidencia de eventos cerebrovasculares. El daño neurológico relacionado con la TAVI se ha clasificado en distintos niveles: clínico (ictus y accidente cerebral transitorio); subclínico (infartos silentes detectados por resonancia magnética con ponderación de difusión [DWI]); y cognitivo. Estudios con DWI realizados en pacientes con un perfil de riesgo elevado han mostrado una alta incidencia de daño cerebral subclínico tras la TAVI. No obstante, la repercusión clínica en forma de variaciones del estado cognitivo ha mostrado resultados poco concluyentes. Tampoco conocemos el riesgo de daño subclínico ni las consecuencias cognitivas en una población TAVI con un perfil de riesgo menor.

Existen dos principales estrategias para prevenir el daño neurológico asociado a la TAVI: farmacológica (agentes antitrombóticos) y mecánica (dispositivos de protección embólica). Las guías de práctica clínica recomiendan una terapia antiplaquetar (TAP) post-TAVI para reducir el riesgo de ictus. No obstante, no hay datos sobre la eficacia y seguridad de esta recomendación en pacientes que se encuentren en tratamiento concomitante con antagonistas de la vitamina K (AVK) por fibrilación auricular (FA).

El primer objetivo (estudio 1) fue comparar el grado de daño neurológico subclínico (mediante DWI) y las variaciones del estado cognitivo entre la TAVI y el recambio valvular aórtico quirúrgico (RVA) en una población considerada de riesgo quirúrgico intermedio. El segundo objetivo fue examinar el riesgo de eventos isquémicos y hemorrágicos asociados a dos estrategias antitrombóticas distintas en pacientes con FA sometidos a TAVI.

Los dos estudios presentados son observacionales. El estudio 1 se realizó en el Hospital Vall Hebron. Cuarenta y seis pacientes sometidos a TAVI (78,8±8.3 años, STS score 4,4±1.7) se compararon con 37 pacientes sometidos a RVA (78,9±6,2 años, STS score 4,7±1,7). La DWI se realizó durante los primeros 15 días tras la intervención y la valoración cognitiva a nivel basal y a los 3 meses tras la intervención. No se observaron diferencias en la incidencia de ictus (2,2% en TAVI vs. 5,4% en RVA, p=0.58), ni en la incidencia de lesiones cerebrales subclínicas detectadas por DWI (45% vs. 40,7%, OR-ajustada 0,95 [0,25-3,65], p=0,94). La edad fue un predictor de nuevas lesiones (p=0,01), y el tratamiento con antagonistas de la vitamina K (AVK) tuvo un efecto protector (p=0,037). No se observaron cambios significativos en las puntuaciones de los test cognitivos tras la intervención. El estudio 2 incluyó a 621 pacientes con FA sometidos a TAVI. Se compararon dos estrategias antitrombóticas utilizadas en mundo real: monoterapia (MT) con el uso único de AVK (n=101) vs. terapia multi-antitrombótica (MAT) con el uso de TAP más AVK (n=520). Durante un seguimiento medio de 13 meses no se observaron diferencias en la incidencia de ictus (p=0.67), eventos cardiovasculares mayores (combinado de ictus, infarto o muerte cardiaca, p=0.33), o muerte (p=0.76). No obstante sí se documentó un mayor riesgo de hemorragia mayor o amenazante en el grupo MAT (HR 1,85 [1,05-3,28], p=0,04).

El estudio 1 mostró que en una población de riesgo intermedio el daño neurológico tras la TAVI fue similar que tras el RVA. Aunque la incidencia de daño subclínico era elevada (tras la TAVI o RVA) su impacto clínico no pareció relevante. En el estudio 2 se observó que añadir una TAP a pacientes que están en tratamiento con AVK por FA y son sometidos a TAVI no aportó ningún beneficio y en cambio sí aumentó el riesgo de hemorragia.

Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) is now the principal therapeutic option in patients with severe aortic stenosis deemed at high surgical risk. Implementing TAVI in a lower risk profile population could be limited by relatively high incidence of neurological damage related with the procedure. Neurological damage has been classified at different levels: clinical (stroke or transient ischemic attack), subclinical (silent embolic infarcts after procedure demonstrated by Diffusion Weighted resonance Imaging [DWI]), and cognitive. DWI studies performed in high risk patients have demonstrated the ubiquitous presence of subclinical damage following TAVI. However its effects on cognition showed inconclusive results. To date, the risk of subclinical damage and cognitive fluctuations following TAVI in a population deemed at lower risk is unknown. There are currently two main strategies to prevent neurological damage related with TAVI: pharmacological (antithrombotic agents) and mechanical (embolic protection devices). Guidelines recommend antiplatelet therapy (APT) post-TAVR to reduce the risk of stroke. However, data on the efficacy and safety of this recommendation in the setting of a concomitant indication for oral anticoagulation (due to atrial fibrillation [AF]) are scare. The first objective (study 1) was to compare the degree of neurological damage using DWI and cognitive testing between TAVI and surgical aortic valve implantation (SAVR) in patients deemed at intermediate surgical risk. The second objective (study 2) was to examine the risk of ischemic events and bleeding episodes associated with differing antithrombotic strategies in patients undergoing TAVI with concomitant AF. The two studies presented were observational. Study #1 was conducted in Vall Hebron Hospital. Forty-six patients undergoing TAVI (78.8±8.3 years, STS score 4.4±1.7) and 37 patients undergoing SAVR (78.9±6.2 years, STS score 4.7±1.7) were compared. DWI was performed within the first 15 days post-procedure. A cognitive assessment was performed at baseline and at 3 months follow-up. TAVI and SAVR groups were comparable in terms of baseline characteristics. There were no differences in incidence of stroke (2.2% in TAVR vs. 5.4% in SAVR, p=0.58), neither in the rate of acute ischemic cerebral lesions detected by DWI (45% vs. 40.7%, adjusted OR 0.95 [0.25-3.65], p=0.94). An older age was a predictor of new lesions (p=0.01), and therapy with vitamin K antagonist (VKA) had a protective effect (p=0.037). Overall no significant changes were observed in global cognitive scores post-intervention. Study #2 was a real world multicenter evaluation comprising 621 patients with AF undergoing TAVI. Two groups were compared: mono-therapy (MT) group (with the use of VKA alone, n=101) vs. multi-antithrombotic (MAT) group (with the use of VKA plus APT, as recommended by guidelines, n=520). During a follow-up of 13 months there were no differences between groups in the rates of stroke (MT 5% vs. MAT 5.2%, HR 1.25 [0.45-3.48], p=0.67), major cardiovascular endpoint (combined of stroke, myocardial infarction or cardiovascular death, p=0.33) or death (p=0.76), however a higher risk of major or life-threatening bleeding was found in the MAT group (HR 1.85 [1.05-3.28], p=0.04). Study #1 found similar rate of cerebral damage following TAVI and SAVR in patients at intermediate risk. Although acute lesions occurred frequently in both strategies, their cognitive impact was not clinically relevant. Study #2 found that in TAVI recipients prescribed VKA therapy for AF, concomitant APT use appears not to reduce the incidence of stroke, major adverse cardiovascular events, or death, while increasing the risk of major or life-threatening bleeding. Though only observational, the important lessons to be drawn from this thesis are that under a neurological perspective implementing TAVI in an intermediate risk populations appears reasonable; and that the currently recommendation of prescribing APT for patients with AF who are already on long-term anticoagulation does not confer any benefit while potentially being harmful.