Anastomosis linfático-venosas naturales y su papel en la cirugía del linfedema

Abstract

La primera publicación consiste en una revisión exhaustiva sobre las anastomosis linfático-venosas y un análisis de sus implicaciones clínicas en la cirugía del linfedema. Esta revisión fue la base para justificar la investigación detallada en la segunda publicación.

PRIMER ARTÍCULO Miranda Garcés, M, Mirapeix R, Pons G, Sadri A, Masià J. A comprehensive review of the natural lymphaticovenous communications and their role in lymphedema surgery. J Surg Oncol 2016; 113(4):374-380 La prevalencia del linfedema tras un cáncer de mama se estima en un 21%. Las técnicas quirúrgicas reconstructivas del linfedema incluyen las anastomosis linfático-venosas microquirúrgicas y las transferencias de ganglios linfáticos vascularizados. Aunque estas técnicas no revierten la fisiopatología del linfedema, pueden retardar la progresión del linfedema. Las comunicaciones linfático-venosas se han encontrado con mayor frecuencia en pacientes con patologías del sistema linfático, lo que implica un mecanismo compensatorio. El conocer el tipo de anastomosis linfático-venosas y su funcionamiento permite entender el mecanismo de acción de los colgajos de ganglios linfáticos. Estos colgajos drenan la linfa del miembro afecto a la circulación sanguínea a través de comunicaciones linfático-venosas localizadas en el interior de los ganglios. Como resultado de esta revisión, se propone la hipótesis de que el tejido adiposo que rodea a los ganglios es un tejido activo que contiene anastomosis linfático-venosas periféricas. En el funcionamiento de las anastomosis linfático-venosas y de los colgajos de ganglios linfáticos, la presión venosa de la zona receptora del colgajo es un factor esencial a considerar al momento de planificar la cirugía. Colocar un colgajo en zonas receptoras distales, donde la presión venosa es mayor que en zonas proximales, afecta al funcionamiento del colgajo.

SEGUNDO ARTÍCULO Miranda Garcés M, Pons G, Mirapeix R, Masià J. Intratissue lymphovenous communications in the mechanism of action of vascularized lymph node transfer. J Surg Oncol 2017; 115(1):27-31 Antecedentes: La transferencia de ganglios linfáticos vascularizados para el tratamiento del linfedema ha demostrado efectos beneficiosos. El mecanismo de acción no se conoce con exactitud. Objetivos: Comprobar el transporte de linfa al sistema venoso a través de anastomosis linfático-venosas intratisulares en colgajos libres utilizados en reconstrucción mamaria. Material y métodos: Este es un estudio observacional prospectivo, llevado a cabo de octubre de 2014 a septiembre de 2015 en el Departamento de Cirugía Plástica del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau en Barcelona. Se estudiaron 26 colgajos de perforantes, DIEP (22 colgajos) y SGAP (4 colgajos) que se realizaron en pacientes intervenidas para reconstrucción mamaria. Se evaluó si la vena del pedículo mostraba fluorescencia positiva tras la inyección intradérmica de verde de indocianina en los bordes del colgajo a intervalos de tiempo que se incrementaron gradualmente (5, 30, 45, 60 y 120 min). Para esto utilizamos imagen por fluorescencia de infrarrojos cercanos con verde de indocianina. Se hizo un análisis estadístico de los resultados con el programa SPSS 23.0. Resultados: Se estudiaron 26 colgajos libres, 22 colgajos DIEP (84.6%) y 4 colgajos SGAP (15.4%). La fluorescencia fue positiva en la vena del pedículo de 22 de los 26 colgajos (p=0.000). La mediana de tiempo para la evaluación de la fluorescencia en la vena del pedículo fue de 120 minutos. El análisis estadístico de la variable tiempo entre colgajos no fue significativo (p=0.558). Conclusión: La fluorescencia positiva en la vena del pedículo luego de la inyección intradérmica de verde de indocianina indica la presencia de anastomosis linfático-venosas intratisulares en los colgajos libres estudiados debido a que su sistema linfático se interrumpe durante su disección. Además, porque el verde de indocianina no puede atravesar la pared de los vasos sanguíneos ya que se une a proteínas de gran tamaño.

The first publication is an exhaustive review of lymphaticovenous anastomoses, which analyses the clinical implications of lymphedema surgery. This review forms the starting point for the research detailed in the second publication, which aims to demonstrate the existence of intratissue physiological lymphaticovenous communications. The research model needed to achieve this goal was defined following two pilot studies. We began by investigating the presence of intratissue lymphaticovenous communications in the adipose tissue of submental, supraclavicular and inguinal flaps in a cadaveric morphological model.

FIRST PAPER The prevalence of breast cancer-related lymphedema has been estimated at 21%. Reconstructive techniques for lymphedema include microsurgical lymphaticovenous anastomosis and vascularized lymph node transfer. Although these techniques do not reverse the pathophysiology of lymphedema, they can improve lymph transport, partially decompress the interstitial space, and delay the progression of structural changes. The prevalence of lymphaticovenous communications has been found to be lower in normal people than in patients with pathologies of the lymphatic system, suggesting the existence of a compensatory mechanism. Understanding the function of the different types of lymphaticovenous communications will in turn allow us to understand the mechanism of action of lymph node flaps, which drain lymph from the lymphedematous limb to the blood circulation through lymphaticovenous communications within the lymph nodes. Our review suggests that the tissue surrounding the lymph nodes in a lymph node flap is active and contains intratissue lymphaticovenous communications. Another fundamental factor to be considered in the functioning of lymphaticovenous communications in the recipient site area is venous pressure. Venous pressure is lower in proximal than distal recipient sites, and so it must be controlled when planning and performing vascularized lymph node transfer. In this paper, we review and discuss the physiology and pathophysiology of lymphaticovenous communications.

SECOND PAPER Background: Vascularized lymph node transfer has shown beneficial effects as a surgical treatment for cancer-related lymphedema. However, the mechanism of action of this procedure is not fully known. Objectives: To investigate the existence of intratissue lymphaticovenous communications in free flaps used for breast reconstruction. Materials and Methods: A prospective observational study determining the passage of lymph to the venous system via intratissue lymphaticovenous communications in a total of 26 free flaps (22 DIEP and four SGAP) used for breast reconstruction. The study was carried out at the Plastic Surgery Department of the Hospital de la Santa Creu i Sant Pau from October 2014 to September 2015. Fluorescence positivity was assessed in the pedicle vein after increasing time intervals (5, 30, 45, 60 and 120 min) following intradermal injection of indocyanine green (ICG) dye into the flaps using near infra-red fluorescence imaging. Statistical analysis was performed using SPSS 23.0 software. Results: Fluorescence in the pedicle vein was positive in 22 of the 26 free flaps studied (p = 0.000). The median time for fluorescence evaluation in the pedicle vein was 120 min. The analysis of the time between flaps did not indicate a statistically significant effect (p=0.558), even when only positive results were considered (p=0.093). Conclusions: The fluorescence in the pedicle vein after indocyanine green intradermal injection indicates the presence of functional intratissue lymphaticovenous communications in the free flaps studied because the lymphatic system was disrupted during its dissection, and also because indocyanine green binds to large proteins and cannot cross the walls of the blood vessels.