Trasllats no planificats des d’unitats de rehabilitació geriàtrica als hospital d’aguts de referència: incidència, factors associats i intervenció pilot per disminuir-ne la incidència

Abstract

Introducció: En les persones grans, els Trasllats No Planificats (TNP) entre els diferents nivells dels sistema sanitari acostumen associar-se a alts costos i efectes adversos de salut. Sovint, aquests s’esdevenen després d’una hospitalització i acaben amb un reingrés. En l’àmbit residencial aquesta problemàtica s'ha estudiat àmpliament. En canvi, el coneixement que es té dels TNP en unitats de Rehabilitació Geriàtrica (RG) és escassa. La present tesi doctoral vol aprofundir en la incidència, factors de risc dels TNP en RG (cohort 1), i la realització una intervenció pilot qualitativa per valorar si té impacte en la incidència (cohorts 2 i 3). Persones i Mètode: Pacients ≥ 65 anys ingressats en una unitat de RG, on es treballa de forma interdisciplinar mitjançant la valoració geriàtrica integral. Principals variables: demogràfiques, de procedència-destí a l’alta , funcionals, comorbilitat, socials i els principals diagnòstics al ingrés. La variable resultat fou tenir un o més TNP al hospital d’aguts de referència durant els primers 30 dies d’ingrés. Es calculà la densitat d’incidència, i els factors de risc de TNP mitjançant regressió de Cox (cohort 1). La intervenció pilot (7 mesos) es fonamentà en la implementació de dos elements: 1) Protocol de Detecció precoç de Símptomes (PDS), i 2) Protocol de Directrius Avançades (PDA). Com a controls s’han utilitzat dos cohorts, una pre-intervenció i l’altre paral·lela. Vam valorar l’impacte de la intervenció mitjançant el Log-Rank test i la corba de Kaplan-Meier. Resultats: La densitat d’incidència de TNP en la cohort 1 fou de 5,64 trasllats/1000 dies d’ingrés. Els factors de risc que s’associaren a un TNP foren: ingrés post-cirurgia general (HR [95% IC]= 1.88 (1.21-2.94)), prendre 8 o més fàrmacs al ingrés (HR [95% IC]= 1.98 (1.37-2.86)), i viure en parella (HR [95% IC]= 1.35 (1.01-1.81)) (Cohort 1). En la cohort 2 i 3, la incidència fou 3,59 i 2,88 trasllats/1000 dies ingrés respectivament. La freqüència dels TNP que acabaren en reingrés es mantingué estable en les 3 cohorts. En canvi, els pacients que van i tornen d’urgències disminuïren progressivament en les cohorts 2 i 3. Entre un 35 i 48 % dels TNP es produïen durant la primera setmana. Dels 118 pacients ingressats a la unitat d’intervenció pilot, a 80 se’ls pogué aplicar el PDA, en canvi el PDS no tingué adherència. En la mostra pre-intervenció (n=104) es registraren 10 TNP, al grup d’ intervenció (n=118) també 10, i a la cohort paral·lela de control (n=147) 8 TNP. L’anàlisi de supervivència no mostra diferències estadísticament significatives entre els diferents grups. Conclusions: La nostra densitat d’incidència de TNP i reingressos és similar a dades prèvies a nivell Europeu. Aquesta és menor respecte a estudis dels EUA, provablement degut a les diferències en el model sanitari. Els nostres resultats coincideixen amb la literatura que el major nombre de TNP i reingressos es donen durant la primera setmana d’ingrés. En les cohorts successives que hem estudiat, el percentatge de reingressos s’ha mantingut estable, a diferència dels TNP amb pacients que van i tornen que ha disminuït progressivament. Aquest fet es podria explicar per la milloria del coneixement de la problemàtica dels TNP i de les transicions assistencials, possiblement arrel de la implementació del mateix projecte de recerca en el hospital. La intervenció pilot no ha tingut un impacte sobre la incidència de TNP. Especulem que pugui ser per la dificultat d’implementació d’una intervenció complexa com aquesta, tant a nivell de canvi de la pràctica assistencial, en un temps relativament curt, com de valoració dels resultats en un disseny no aleatoritzat i amb possible contaminació entre unitats, entre altres factors, a part d’una mostra de participants al estudi relativament reduïda.

Introduction: In older patients, Unplanned Transfers (UT) between the different settings are often associated with high costs and adverse outcomes. Frequently UT occur after discharge from acute hospitalization and end with an acute readmission. This problematic is widely studied in Nursing Homes. However, studies about UT in Geriatric Rehabilitation units (GR) are scarce, despite the constant growth of this level of care internationally This PhD thesis aims at adding more knowledge about the incidence and risk factors of UT in GR setting (cohort 1). We also aimed at implementing an intervention to reduce the incidence of UT (cohorts 2 and 3). Methods: Patients 65 and older admitted to a GR unit, which works following the principles of geriatric care (interdisciplinary team work and comprehensive geriatric assessment). Data collection included: demographic, admission/discharge place, functional status, comorbidity, social status and diagnoses at admission. UT was defined as the first unplanned transfer to the emergency department during a patient’s first 30-day stay in GR, whether or not it ended with a hospital admission. We calculated the incidence of UT (number of UT/1000 GRU stays), and analyzed its risk factors using Cox regression models (cohort 1). The pilot intervention consisted in the implementation of two elements: 1) Early Detection of Symptoms (EDS) protocols, to be used by nursing staff, and 2) standardized Advanced Care Planning (ACP) before an acute decompensation. Controls were a pre-intervention cohort, and a parallel cohort. for the intervention was implemented during 7 months (cohort 2 and 3). The impact of the intervention was analyzed through the Log-Rank test and Kaplan Meier plot. Results: UT incidence was 5.64/1000 GR days of stay in the first cohort. Risk factors associated with an UT were: admission post-general surgery (HR [95% CI] = 1.88 (1.21-2.94)), prescription of eight or more drugs at admission (HR [95% CI] = 1.98 (1.37-2.86)) and living with a partner (HR [95% CI] = 1:35 (1.01-1.81)) (cohort 1). In the cohorts 2 and 3, incidence ranged from 3.59 to 2.88/1000 GRU stays. UT frequency with a final readmission remained stable (5.3 to 4.5%) in the three cohorts. In contrast, incidence of UTs which went to the Emergency Room and then returned to the GRU decreased gradually from 9.03% in the first cohort to 3,49% in the last. Between 35 and 48% of the UT occurred during the first week of admission. Of the 118 patients in the intervention unit, 80 received ACP. In addition, the nursing staff did not really implement EDS protocols in practice. In the pre-intervention unit (n=104) 10 UT were recorded; in the intervention group (n=118) UT were also 10, and in the parallel control group (n=147) UT were 8. Statistical analysis showed no differences comparing the intervention to the pre-intervention and parallel control groups (p<0.23 and p<0.87 respectively). Conclusions: The incidence of UT in our hospital is similar to other European studies. These data report less UT than published in USA studies, probably due to differences in the health system. Literature agrees that most the UT occurs during the first week of admission. In the 3 cohorts, the readmission frequency remained stable. UT that went to the ER and then returned to the GRU, progressively decreased. We speculate that this might occur due to sensitization and training of the staff during the study period. The designed intervention showed no impact on UT. We speculate that this might be due to the difficulty of implementing a complex intervention, to a non-randomized design, with potential contamination between units, and to the relatively small sample size.