Diagnóstico y pronóstico de la cardiopatía isquémica asociada al consumo de cocaína

Abstract

Introducción: El consumo recreacional de cocaína ha aumentado en los últimos años en Europa, siendo España uno de los principales países consumidores de cocaína. La cocaína tiene múltiples efectos sobre el sistema cardiovascular, entre ellos ser desencadenante de un Síndrome Coronario Agudo (SCA). Método: Estudio observacional prospectivo, entre 2001 y 2014, en pacientes con SCA menores de 50 años que ingresaban en la unidad coronaria. Se realizó una anamnesis específica del consumo de cocaína y una determinación de los metabolitos de cocaína en orina. Nuestra hipótesis de trabajo fue “El consumo reciente de cocaína asociado a un síndrome coronario agudo (SCA-ACC) tiene un impacto pronóstico deletéreo a corto y largo plazo respecto al SCA no debido a cocaína”. Se definió el SCA-ACC en aquellos pacientes con SCA y determinación positiva de metabolitos de cocaína en orina o consumo reciente de cocaína por anamnesis. Resultados: Se incluyeron 1002 pacientes menores de 50 años con SCA. El 15.1% reconocían haber consumido cocaína alguna vez en su vida (el 41.7% eran exconsumidores, el 33.1% eran consumidores ocasionales y el 25.2% eran consumidores habituales de cocaína). Observamos un incremento en la prevalencia de consumo de cocaína des del 6.6% en 2002 hasta un pico del 21.7% y 20.5% en 2008 y 2009. Obtuvimos una determinación de metabolitos en orina en 864 pacientes (86.2%), siendo positiva en 52 (6%). Presentaban un SCA-ACC 59 pacientes (6.8%). Los pacientes con antecedentes de consumo de cocaína presentaban un mayor consumo de tóxicos además de cocaína como el tabaco, el alcohol y las otras drogas. En los pacientes con SCA-ACC observamos una mayor frecuencia de presentación como SCA con elevación del segmento ST (SCAEST). Los pacientes con SCA-ACC recibieron menos tratamiento con betabloqueantes en la fase aguda (40.7 contra 78.1%, p<0.001) y también al alta (59.6 contra 84.2%, p<0.001). Sin diferencias en los tratamientos de reperfusión realizados a los pacientes con SCAEST, únicamente una menor utilización de stents farmacoactivos (17.6 contra 34.5%, p=0.043). Durante la fase hospitalaria los SCA-ACC presentaron mayores complicaciones hospitalarias como la taquicardia ventricular (16.9 contra 4.7%, p<0.001), shock cardiogénico (6.8 contra 2.2%,p=0.032) y trastorno agudo de la conducción intraventricular (6.8 contra 1.5%,p=0.004) y una tendencia a mayor mortalidad hospitalaria (3.4 contra 1.0,p=0.097). El seguimiento realizado al 92.4% de los pacientes (mediana de 2381 días) observamos una mayor mortalidad en los pacientes con SCA-ACC (12.3 contra 5%,p=0.020) y también mortalidad cardiaca (7 contra 1.2%,p<0.001). El evento combinado de muerte, infarto o revascularización (MACE) también fue superior en SCA-ACC (35.1 contra 18.8%,p=0.003). El análisis multivariado de supervivencia por Coxx ajustado por la clasificación de killip y el tratamiento al alta presentó una HR de 2.126 ([IC 0.926-4.881],p=0.075) para mortalidad global, 4.038 ([IC 1.151-14.168],p=0.029) para mortalidad cardiaca y 2.015 ([IC 1.247-3.255],p=0.004) para MACE. Conclusiones: El tratamiento administrado en los pacientes con SCA-ACC es diferente al SCA-NACC, utilizando una menor proporción de fármacos betabloqueantes, así como de stents liberadores de fármaco en los procedimientos de intervencionismo coronario. Los pacientes con SCA-ACC tienen una peor evolución al seguimiento que los pacientes con SCA-NACC con una mayor incidencia de trombosis del stent, una mayor mortalidad (global y especialmente la de causa cardiaca) y tienen mayores eventos isquémicos, principalmente el infarto de miocardio. En nuestro medio se confirma nuestra hipótesis y los pacientes con síndrome coronario agudo asociado al consumo reciente de cocaína presentan un peor pronostico hospitalario con mayor numero de complicaciones hospitalarias y un peor pronostico a largo plazo con mayor mortalidad y infarto de miocardio al seguimiento.

Background: Recreational cocaine consumption in European countries has increased in recent years, and Spain is one of the main cocaine-using country in Europe. Cocaine has several effects on the cardiovascular system, being a trigger for Acute Coronary Syndrome (ACS). Methods: A prospective observational study was conducted between 2001 and 2014 in patients admitted to our coronary unit younger than 50 years old who suffered from an ACS. A detailed history of cocaine use and a determination of the metabolites of cocaine in urine were performed. Our working hypothesis was "Recent cocaine use associated with an acute coronary syndrome (ACS-ACC) has a deleterious short- and long-term prognostic impact on ACS not due to cocaine." Recent cocaine use associated with ACS (ACS-ACC) was defined as positive determination of cocaine metabolites in urine or admitting recent cocaine consumption prior to admission in the anamnesis in those patients who suffered an ACS. Results: 1002 patients younger than 50 years with ACS were included. 15.1% reported having consumed cocaine at least once in their lifetime (41.7% were former users, 33.1% occasional users and 25.2% current users). We observed an increase in prevalence of cocaine use from 6.6% in 2002 to a peak of 21.7% and 20.5% in 2008 and 2009. Determination of metabolites was obtained in 864 patients (86.2%), being positive in 52 (6%). A total of 59 patients (6.8%) presented a ACS-ACC. Patients with a history of cocaine use had a higher consumption of other substances, such as tobacco, alcohol, and other. Higher frequency of ACS with ST segment elevation was observed in cocaine users. The group of patients with ACS-ACC received less treatment with beta-blockers in the acute phase (40.7 vs 78.1%, p<0.001) and also at discharge (59.6 vs 84.2%, p<0.001). Differences in reperfusion treatments for patients with ACS-ACS were not observed in spite of a lower lower use of drug-eluting stents (17.6 vs 34.5%, p=0.043). During hospitalization, patients with ACS-ACC presented higher complications such as ventricular tachycardia (16.9 vs 4.7%, p<0.001), cardiogenic shock (6.8% vs 2.2%, p=0.032) and acute intraventricular conduction abnormalities (6.8 vs 1.5%,p=0.004) as well as a trend towards a higher hospital mortality (3.4 vs 1.0, p=0.097). Higher mortality in patients with ACS-ACC was observed (12.3% vs 5%, p=0.020) and also cardiac mortality (7% vs. 1.2%, p<0.001). The combined event of death, infarction or revascularization (MACE) was also higher in ACS-ACC (35.1 vs 18.8%, p = 0.003). Coxx survival multivariate analysis adjusted for killip classification and treatment at discharge showed a HR of 2.126 ([IC 0.926-4.881], p = 0.075) for overall mortality, 4,038 ([1,151-14,168], p = 0.029) for cardiac mortality and 2.015 ([1.247-3.255], p=0.004) for MACE. Conclusions: The treatment given in patients with ACS-ACC differs from patients with ACS-NACC, with lower proportion of beta-blocking drugs being used during admission and at discharge as well as a higher implantation of drug-eluting stents in coronary intervention procedures. Patients with ACS-ACC have a worse outcome at follow-up than patients with ACS-NACC with more incidence of stent thrombosis, higher mortality (overall and especially cardiac cause) and higher ischemic events, mainly miocardial infarction. Our hypothesis is confirmed in our setting, and patients with acute coronary syndrome associated with recent cocaine use have worse hospital prognosis with greater number of hospital complications, worse long-term prognosis with higher mortality and myocardial infarction at follow-up.