Valor predictivo del fenotipo molecular sobre la progresión de las lesiones renales en biopsias de seguimiento en trasplante renal

Abstract

La insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) es un relevante problema de salud pública a nivel mundial con una prevalencia estimada entre un 8-16%. El trasplante renal es el tratamiento de elección para los pacientes con IRCT debido a su asociación con una mayor supervivencia, mejor calidad de vida y menor costo de salud comparado con el tratamiento sustitutivo mediante diálisis. En la era de nuevos inmunosupresores en las últimas dos décadas ha disminuido la incidencia de rechazo agudo del injerto, pero no se ha observado una mayor supervivencia del injerto a largo plazo. Numerosos grupos de investigación han estudiado las causas de disfunción crónica, en la que intervienen mecanismos inmunológicos y no inmunológicos. La monitorización histológica mediante biopsias ha sido un terreno ampliamente explorado durante los últimos 30 años y ha contribuido a caracterizar la presencia de lesiones subclínicas y su incorporación mediante biopsias de protocolo sigue siendo tema de debate debido a que en los pacientes de bajo riesgo inmunológico la presencia de inflamación subclínica es baja, el procedimiento es invasivo y se asocia a un coste elevado. Uno de los objetivos de la presente tesis ha sido evaluar la incorporación de esta herramienta en la monitorización de una amplia serie de pacientes y se demuestra que la técnica es segura y se puede reducir su coste realizando el procedimiento de forma ambulatoria. Así mismo, durante la última década, los avances de las técnicas inmunológicas (Luminex) y su incorporación a la monitorización mediante determinación de anticuerpos anti-HLA, han permitido caracterizar la causa más frecuente de pérdida del injerto como es el rechazo mediado por anticuerpos. En este sentido, se presentan aquí dos trabajos en relación con la monitorización inmunológica e histológica: uno de ellos para la evaluación de la expresión génica de biomarcadores de tolerancia y de las subpoblaciones linfocitarias circulantes asociadas a linfocitos B, concluyendo que su expresión aumenta a lo largo del tiempo en los pacientes tratados con inhibidores de la calcineurina y disminuyen en los pacientes tratados con azatioprina, lo cual sugiere que con los conocimientos actuales estos biomarcadores no son útiles para el diseño de ensayos clínicos dirigidos a eliminar los inhibidores de la calcineurina en pacientes estables. En un segundo trabajo dirigido a evaluar dos cohortes de pacientes con criterios histológicos de glomerulopatía del trasplante, hemos observado que en la cohorte de pacientes sin anticuerpos anit-HLA y C4d negativos, la presencia de inflamación en el injerto es menos severa y la supervivencia es superior a la del grupo de pacientes con criterios de rechazo crónico mediado por anticuerpos. Finalmente, se ha demostrado que el tipo de tratamiento inmunosupresor se asocia con distintos grados de inflamación subclínica y con distintos grados de progresión de la fibrosis intersticial/atrofia tubular. Sin embargo, a pesar de que un régimen de mantenimiento basado en la combinación de tacrolimus y micofenolato mofetilo (MMF) se asocia con una incidencia muy baja de inflamación subclínica, no se ha estudiado si distintas combinaciones este tratamiento ofrecen diferentes resultados. En este trabajo hemos evaluado dos cohortes de pacientes de bajo riesgo inmunológico, monitorizadas histológica e inmunológicamente y hemos evaluado la relación entre los regímenes de inmunosupresión y la presencia de inflamación subclínica y progresión de fibrosis intersticial/atrofia tubular. Nuestros resultados sugieren que el grado de inmunosupresión global aportado por ambos fármacos contribuye a controlar la inflamación subclínica. Dado que esta inflamación subclínica contribuye al desarrollo de anticuerpos anti-HLA, a la progresión de la fibrosis y a la pérdida tardía del injerto, los datos de este trabajo apoyan no realizar una minimización de ambos fármacos.

End-stage renal disease (ESRD) is a major health problem in the world with an estimated prevalence about 8-16%. Renal transplantation is the best treatment for ESRD since it is associated with a longer survival, a better quality of life and a less economic cost than replacement therapy with dialysis. During the last two decades, in the era of new immunosuppressive treatments, the incidence of acute rejection episodes has been markedly decreased while long-term results have not been improved in parallel. Different studies have evaluated causes of chronic dysfunction in renal transplants and have delineated the contribution of immunologic and non-immunologic factors to its development. Histological monitoring by means of protocol biopsies has been widely explored during the last 30 years and it has contributed to characterize the presence of subclinical lesions in stable grafts. However, the utility of protocol biopsies in low immunological risk renal transplants has been questioned since the incidence of subclinical inflammation is low and it requires and invasive procedure with a significant economic cost. One of the objectives of this thesis has been to evaluate the incorporation of this tool to a broad series of patients and we have showed that the technique is safe and that its cost can be reduced performing the biopsy as an outpatient procedure. Likewise, during the last decade, immunological monitoring of renal transplants by serial determination of anti-HLA antibodies has contributed to better characterize the leading cause of late graft failure, chronic antibody-mediated rejection (CAMR). In this way, in this thesis two studies using immunological and histological monitoring are presented. In the first one, gene expression of previously defined biomarkers of tolerance and different B cell circulating subsets has been evaluated. The analysis of our data show that the gene signature of tolerance increases during follow up in patients treated with calcineurin inhibitors while it decreases in long-term stable grafts treated with azathioprine, suggesting that these biomarkers are not useful to design clinical trials for calcineurin inhibitor withdrawal in stable grafts. In the second one, two cohorts of patients with transplant glomerulopathy, the hallmark of CAMR, have been evaluated. It is shown that patients without donor-specific HLA antibodies at the time of biopsy and without endothelial complement activation (C4d negative) have less microcirculation inflammation and a better prognosis than patients displaying full criteria of CBMR. This result suggests that a less active phenotype can be observed in patients with CAMR. Finally, it has been shown that the type of maintenance immunosuppression is associated with subclinical inflammation and with progression of interstitial fibrosis/tubular atrophy. Despite maintenance immunosuppression with tacrolimus and mycophenolate mofetil has been associated with a very low incidence of subclinical inflammation; it has not been explored whether different combinations of these two drugs lead to different results. We have evaluated the relationship between maintenance immunosuppression regimen and subclinical lesions in two independent cohorts of low immunological risk renal transplants monitored by protocol biopsies and HLA donor-specific antibodies. Our data suggest that overall immunosuppression associated to both treatments allows controlling subclinical inflammation. Since this subclinical inflammation has been associated with the development of de novo HLA donor-specific antibodies and interstitial fibrosis progression, our data reinforces that minimization of both treatments is not safe during the first year after transplant.