Estudio exploratorio observacional y prospectivo de la maduración de la fístula arteriovenosa (FAV) nativa. Estudio

Abstract

La fístula arteriovenosa (FAV) es el acceso vascular de elección para los pacientes candidatos a hemodiálisis (HD) por su menor tasa de complicaciones, sin embargo presenta una alta frecuencia de disfunción (estenosis, trombosis, falta de maduración). Su fisiopatología es compleja, y se ha relacionado con factores demográficos (edad, género, comorbilidades entre otros), clínicos (anemia, obesidad, inflamación, entre otros) y anatómicos (diámetros vascular y venoso) con la disfunción, emergiendo en los últimos años la calcifición vascular como nueva posible variable. El objetivo primario del presente trabajo es estudiar la relación entre la calcificación vascular y moléculas relacionadas con la misma con la disfunción precoz (≤ 60 días desde la creación de la FAV), y su objetivo secundario es estudiar la posible relación entre variables clínicas y bioquímicas de nutrición y la disfunción precoz. Se reclutó un total de 110 pacientes incidentes para HD tributarios de un primer acceso vascular en forma de FAV, excluyéndose portadores de catéter venoso para HD y pacientes a los que ya se les hubiera confeccionado una FAV (aunque fuera no funcionante), con recogida basal de variables demográficas, tratamiento farmacológico, variables relacionadas con la anemia, registro de los diámetros vasculares mediante ecografía previa a la creación de la FAV, medidas antropométricas de nutrición y determinación de moléculas inflamatorias, de disfunción endotelial, relacionadas con la calcificación vascular y con la nutrición del paciente. Tras la creación de la FAV, el paciente acudió a visitas de control donde se comprobó la presencia de disfunción del acceso mediante ecografía trimestral hasta que el paciente presentaba un evento de interés, completaba el final del seguimiento (hallarse 6 meses en HD a través de FAV) o alcanzaba la fecha de cierre del estudio. De los pacientes reclutados, finalmente 91 de ellos fueron intervenidos para la creación de una FAV, presentando una prevalencia de disfunción precoz del 23,1% (principalmente en forma de trombosis), con un total de 45,1% de episodios de disfunción (tanto ≤ 60 días como en > 60 días de la creación del acceso) en todo el periodo de estudio. De las variables estudiadas, únicamente las siguientes presentaron una relación estadísticamente significativa con la disfunción precoz de la FAV: • Presencia de insuficiencia cardíaca (33,3% vs 10%, p = 0,016). • Diámetro arterial antes de la creación de la FAV (2,69 mm vs 3,11, p < 0,001) en el caso de FAV radiocefálicas. Hubo muy pocos casos de fracaso en otros tipos de FAV para poder realizar un análisis. • Variables relacionadas con la calcificación vascular: o Calcificaciones a nivel de la arteria nutricia detectadas por ecografía antes de la creación de la FAV (57,9% vs 30,5%, p = 0,032). o Niveles de fosfato en sangre (4,9 mg/dl vs 4,35 mg/dl, p = 0,032). o Niveles de FGF-23 (1.254 pg/ml vs 342,5 pg/ml, p = 0,021). o En el caso de FAV radiocefálicas (con mayor riesgo de disfunción) se asociaron de forma significativa a la disfunción precoz el índice de Kauppila (6 puntos vs 2,5 puntos, p = 0,01), así como los niveles de fosfato (4,95 mg/dl vs 4,3 mg/dl, p = 0,026) y los niveles de FGF-23 (1.254 pg/ml vs 241,5 pg/ml, p = 0,011). • Variables relacionadas con la nutrición: niveles de albúmina séricos (3,88 g/dl vs 4,04 g/dl, p = 0,036). En conclusión, aunque no hemos hallado variables relacionadas con la nutrición (aparte de la albúmina) que se relacionen con el fracaso precoz de la FAV, este trabajo demuestra una relación entre la presencia de calcificación vascular y la presencia de moléculas relacionadas con la calcificación vascular y la disfunción precoz de la FAV.

The arteriovenous fistula (AVF) is the preferred vascular access for haemodialysis (HD) patients for its less number of complications; however the number of dysfunction episodes (thrombosis, stenosis, lack of maturation) are very high. The vascular access dysfunction physiopathology is complex, in which demographic variables (age, gender, comorbidities, among others), clinical variables (anaemia, obesity, inflammation, among others) and anatomical variables (arterial and venous vascular diameters) are implied, emerging in the last years the vascular calcification as a new possible variable. The primary objective of the present thesis is analyse the association between early AVF dysfunction (≤ 60 days since AVF creation) and vascular calcification, and the secondary objective is analyse the association between early AVF dysfunction and clinical and biochemical variables related to nutrition. A total of 110 HD incident patients candidate to a first vascular access in the form of an AVF were recruited, excluding patients with central venous catheter for HD and patients bearing an AVF (including non-functional AVF), registering demographic variables, pharmacologic variables, variables related with anaemia and its treatment, vascular diameters measured with ultrasound, anthropometric measures, and determination of inflammation molecules, endothelial dysfunction molecules, vascular calcification molecules and nutrition molecules prior to AVF creation. After AVF creation, the patient followed quarterly controls in which AVF function was evaluated through ultrasound in search of dysfunction, until the end of follow up (6 month in HD using AVF) or end of study. Of the recruited patients 91 received an AVF, with an early dysfunction prevalence of 23.1% (mainly thrombosis), with a total (including episodes that happened ≤ 60 days of AVF creation and episodes that happened > 60 days of AVF creation) of dysfunction prevalence of 45.1% throughout the study period. Of all the variables registered in the study, all the following displayed a statistically significant relationship with early vascular access dysfunction: • Presence of heart failure (33.3% vs 10%, p = 0,016). • Arterial diameter before AVF creation (2.69 mm vs 3.11 mm, p < 0.001) in wrist AVF. There were too few cases of early dysfunction in elbow AVF to perform the statistical analysis. • Vascular calcification related variables: o Presence of calcifications in arterial wall diagnosed by ultrasound before AVF creation (57.9% vs 30.5%, p = 0.032). o Phosphate serum levels (4.9 mg/dl, vs 4.35 mg/dl, p = 0.032). o FGF-23 serum levels (1,254 pg/ml vs 342.5 pg/ml, p = 0.021) o In the case of wrist AVF (with higher dysfunction risk), Kauppila index (6 points vs 2.5 points, p = 0,01), phosphate serum levels 4.95 mg/dl vs 4.3 mg/dl, p = 0,026) and FGF-23 serum levels (1,254 pg/ml vs 241.5 pg/ml, p = 0.011) were associated with early AVF dysfunction. • Nutrition-related variables: albumin serum levels (3.88 g/dl vs 4.04 g/dl, p = 0.036).

In conclusion, although we have not found nutritional variables (except albumin levels) related with early AVF dysfunction, this thesis have found a relationship between vascular calcification related molecules and early vascular access dysfunction.