Caracterización clínica e inmunológica de la inmunodeficiencia común variable, la deficiencia de subclases de Inmunoglobulina G y la deficiencia de Inmunoglobulina A en adultos

Abstract

En adultos las inmunodeficiencias primarias (IDP) más prevalentes son las incluidas en el grupo de déficits predominantemente de anticuerpos. Este grupo de inmunodeficiencias es muy heterogéneo, e incluye pacientes con un espectro clínico muy amplio con independencia de la concentración sérica de inmunoglobulinas. Desde la década de los 90 se han propuesto distintos criterios diagnósticos y clasificaciones para las IDP. Las IDP en adultos constituyen una patología poco conocida por la mayoría de facultativos. El conocimiento a menudo escaso de esta entidad y la variabilidad de las manifestaciones clínicas y analíticas, conlleva a un infradiagnóstico y a un retraso significativo del mismo. Para un diagnóstico correcto de la inmunodeficiencia común variable (ICV), el déficit de subclases de IgG y el déficit de IgA es imprescindible realizar una valoración funcional, lo que conlleva a analizar la capacidad de síntesis de anticuerpos. La afectación pulmonar en los pacientes con IDP adultos es la que condiciona una mayor morbimortalidad y un mayor deterioro de la calidad de vida de los mismos. En el presente estudio describimos una cohorte de 85 pacientes adultos afectos de IDP por déficit de síntesis de anticuerpos controlados y seguidos periódicamente por la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Hospital Universitario Germans Trias i Pujol. La mayor parte de los pacientes pertenecen al grupo de reducción de un isotipo o cadena ligera con células B normales. El diagnóstico se realiza en la quinta década de la vida, con un ligero predominio en las mujeres, aproximadamente un tercio de los pacientes presenta enfermedad pulmonar crónica y bronquiectasias al diagnóstico, más de un tercio de los pacientes presenta alteración en la respuesta funcional de síntesis de anticuerpos y una cuarta parte de los pacientes requiere tratamiento sustitutivo con inmumunoglobulinas Se han comparado las características clínicas, pruebas de imagen y de laboratorio de los pacientes diagnosticados de hipogammaglobulinemia de significado incierto (HGSI) con las de pacientes diagnosticados de ICV, clasificados como probable o posible, según los criterios de Ameratunga de 2013 sin hallar diferencias clínicas, analíticas o radiológicas entre los dos grupos. A pesar de ello el tratamiento conservador de los pacientes con HGSI no comporta un peor pronóstico. Asimismo se han comparado las características clínicas, analíticas y radiológicas de los pacientes con IDP según el momento de diagnóstico fuese antes o después de 2009, tras la difusión y divulgación de esta entidad a la comunidad médica del área de influencia de nuestro centro, observando un incremento en el número de casos diagnosticados con una tendencia a la reducción del retraso diagnóstico sin hallar diferencias significativas en las características clínicas, analíticas y radiológicas de los pacientes en los dos periodos. También se han comparado las características clínicas y los datos de laboratorio de los pacientes con y sin bronquiectasias y destaca como único factor predictor de bronquiectasias la neumonía como antecedente o al diagnóstico. Además, se observa una tendencia a una concentración menor de IgG2 y IgG3 en el grupo de pacientes con bronquiectasias. Por último se ha evaluado la respuesta funcional mediante la titulación de anticuerpos pre y post vacuna Salmonella typhi en pacientes adultos afectos de IDP. Ninguno de los pacientes en tratamiento sustitutivo respondió frente a la vacuna. Los pacientes sin tratamiento sustitutivo estables clínicamente responden más frecuentemente que los pacientes sintomáticos. La respuesta frente a la vacuna de Salmonella typhi no discrimina entre HGSI e ICV.

Predominant antibody deficiencies are the most frequent primary immunodeficiencies (PID) in adults. This is a very heterogeneous group of immunodeficiencies, that include patients with a large clinical spectrum with no correlation with immunoglobulin concentrations. Since the 1990s different diagnostic criteria and classifications for PID have been proposed. PID is a pathology poorly known by most physicians. This, and the great clinical variability of the manifestations, lead both to a lack and to a delay in the diagnosis of PID. For a correct diagnosis of common variable immunodeficiency (CVI), deficiency of IgG subclasses and IgA deficiency, it is essential to perform a functional study in order to evaluate the specific antibody response to polysaccharide antigens. Lung disease in adult patients with PID is the leading cause of morbidity and mortality with an important deterioration of their quality of life. In the present study we described a cohort of 85 adult patients with PID monitored by the Infectious Diseases Unit of Germans Trias i Pujol Hospital. Most patients belong to the group of isotope or light chain deficiencies with generally normal numbers of B cells. They are diagnosed in the fifth decade of their life, with a slight predominance of women. Approximately one-third of the patients present chronic lung disease and bronchiectasis when diagnosed with PID; more than a third of the patients present a poor response to the vaccines and a quarter of the patients require replacement therapy with immunoglobulins. Clinical, radiological and laboratory characteristics of patients diagnosed with hypogammaglobulinemia of uncertain significance (HGUS) have been compared with those diagnosed with probable or possible CVI - according to the 2013 Ameratunga criteria -, and no differences between the two groups were found. Although patients with HGUS had a conservative management, they did not present a worse prognosis. We also compared clinical, analytical and radiological characteristics of patients with PID, dividing those who were diagnosed before 2009, and those who were diagnosed after. From 2009 to present, we have performed different interventions in order to improve the awareness of these diseases among physicians of our area. We observed an increase in the PID diagnosis and a tendency to reduce the diagnosis delay. No differences were found in clinical, analytical and radiological characteristics of patients in the two groups. We also compared patients with or without bronchiectasis, being pneumonia the only predictor factor of bronchiectasis. In addition, we observed a trend towards lower concentrations of IgG2 and IgG3 in patients with bronchiectasis. Finally, the functional response was evaluated, we assessed the specific Salmonella typhi antibodies, we measured pre and post vaccination concentrations in adult patients with PID. None of the patients on substitute treatment responded to the vaccine. Patients without treatment and with clinically stability responded more frequently than those symptomatic. The response to the Salmonella typhi vaccine does not discriminate between HGUS and ICV.