¿Influye la estructura hospitalaria en la etiología de la neumonía asociada a ventilación mecánica? Diferencias en la etiología de la neumonía asociada a ventilación mecánica según la estructura hospitalaria

Abstract

Las neumonías relacionadas con la ventilación mecánica (NVM) son una de las infecciones más frecuentes y graves en los pacientes críticos ingresados en los Servicios o Unidades de Cuidados Intensivos (UCI). A lo largo de los años se han realizado numerosos estudios para identificar los factores de riesgo asociado a esta infección. Sin embargo, su relación con las características estructurales y funcionales de los hospitales ha sido un aspecto que no ha sido estudiado. En este trabajo (motivo de la tesis doctoral) se ha analizado la relación de las tasas de infección de las NVM (expresadas como densidad de incidencia), su etiología y la presencia de bacterias multirresistentes (BMR) con respecto a la estructura y función hospitalaria definida por tamaño hospitalario (<200, 200-500 y >500 camas), gestión y/o administración (hospitales públicos o privados) y docencia pre y/o postgrado (hospitales docentes y no docentes) con la hipótesis de que las características estructurales y funcionales de los hospitales influyen en la frecuencia, etiología y presencia de BMR de las NVM. Para demostrar la hipótesis se han utilizado los datos de los pacientes incluidos en el registro “Estudio Nacional de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales” (ENVIN) en UCI de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), entre los años 2007-2013 (117.354 pacientes) en la que han participado más de 200 UCI española. Las NVM se han diferenciado por su etiología y presencia de bacterias multirresistentes (BMR) identificadas como Pseudomonas spp. multirresistente (resistente a tres o más familias de antibióticos), Acinetobacter spp. resistente a imipenem, enterobacterias resistentes a cefotaxima/ceftriaxona, enterobacterias resistentes a imipenem, Stenotrophomonas spp. resistente a cotrimoxazol y Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM). Así mismo se han analizado 21 variables relacionadas con las características de los pacientes que sirvieron para describir el case-mix para cada uno de los subgrupos de pacientes analizados. Finalmente se realizó un análisis multivariado para identificar las variables relacionadas de forma independiente con la presencia de BMR en las NVM. De esta forma se han seleccionado 4.914 NVM que se utilizaron para identificar las tasas de incidencia (episodios de NVM por 1.000 días de ventilación mecánica) y microbiología asociada. En 3.911 casos se disponía de un diagnóstico bacteriano de seguridad y de ellos, en 3.555 NVM se disponía del antibiograma respecto del germen responsable, siendo este grupo el que se utilizó en los estudios de resistencia. El resumen de los resultados se describe a continuación. Los hospitales de mayor tamaño y docentes presentaron una tasa de incidencia de NVM superior a los de menor tamaño y no docentes (p< 0,001). Los hospitales de mayor tamaño y gestión pública presentaron una tasa de NVM producidas por bacilos Gram Negativos significativamente superior a los hospitales de menor tamaño y gestión privada (p< 0,001). Los hospitales de mayor tamaño y de gestión pública han presentado una tasa de NVM producidas por BMR superior a la de los hospitales de menor tamaño y de gestión privada (p 0,037 y p<0,001 respectivamente). En el análisis multivariante realizado se ha identificado el mayor tamaño hospitalario (OR 1,22; IC 95% 1,01-1,47, p 0,037) y la no docencia (OR 2,35; IC95% 1,22-4,52, p 0,01) como variables independientes en la NVM por BMR. También se identificaron numerosas diferencias en el case mix de los pacientes con NVM en relación con las variables estructurales analizadas en esta tesis. La conclusión en base a los resultados presentados en esta tesis doctoral es que las características estructurales y funcionales de los hospitales en los que están ubicadas las UCI influyen en la frecuencia y etiología de las NVM y en la presencia de BMR.

Ventilator-associated pneumonia (VAP) is one of the most frequent and severe infections in critically ill patients admitted to Services of Critical Care Medicine or Intensive Care Units (ICUs). Numerous studies have been performed over the years to identify risk factors associated with this infection. However, the relationship with structural and functional characteristics of hospitals is still an unknown aspect. This study (the reason of the doctoral thesis) assessed the relationship of VAP infection rates (expressed as incidence density), the etiology, and the presence of multidrug resistant organisms (MDROs) with the structure and function of the hospital defined by hospital size (< 200, 200-500, and > 500 beds), management and/or administration (public or private hospitals), and pre- and postgraduate teaching status (teaching and non-teaching hospitals). It was hypothesized that structural and functional characteristics of the hospitals have an influence on the occurrence, etiology, and presence of MDROs in VAP. To confirm the hypothesis, data of patients included in the National Surveillance Study of Nosocomial Infections (ENVIN) of the Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units (SEMICYUC) between 2007 and 2013 (117,354 patients), with the participation of more than 200 ICUs were analyzed. VAPs were evaluated according to the etiology and presence of MDROs identified as multiresistant Pseudomonas spp. (resistance to three or more antimicrobial families), imipenem-resistant Acinetobacter spp., cefotaxime/ceftriaxone-resistant enterobacterias, imipenem-resistant enterobacterias, cotrimoxazole-resistant Stenotrophomonas spp., and methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA). Also, 21 variables related to the patients’ characteristics were analyzed, which were used to describe the case-mix in each of the study subgroups. Finally, a multivariate analysis was performed to identify independent variables associated with MRDOs in VAP. A total of 4,914 cases of VAP were selected to assess the incidence rates (VAP episodes per 1,000 days of mechanical ventilation) and associated microbiological features. A definitive diagnosis of causative pathogens was available in 3,911 cases, with result of antimicrobial susceptibility testing in 3,555 cases. This subgroup was used for studies of antimicrobial resistance. The summary of findings is here described. Large-size and teaching hospitals showed a higher VAP incidence rate than small-size and non-teaching hospitals (p< 0.001). Large-size and public management hospitals have reported a significantly higher rate of VAP produced by Gram Negative Bacilli than smaller and private hospitals (p< 0,001). Large-size and public hospitals showed a higher rate of VAP caused by MDROs as compared with small-size and private hospitals (p 0.037 and p< 0.001, respectively). Large size of the hospital (OR 1.22, 95% CI 1.01-1.47, p 0.037) and non-teaching status (OR 2.35, 95% CI 1.22-4.52, p 0.01) were independent variables of VAP caused by MDROs. Also, numerous differences in the case mix of patients with VAP in relation to structural variables assessed in the present thesis were found. The conclusion base on the results reported in the present thesis is that structural and functional characteristics of hospitals in which ICUs are located have an effect on the frequency and etiology of VAP and on the presence of MDROs.