Predictores de morbi-mortalidad y calidad de vida en mayores de 70 años sometidos a un procedimiento sobre la válvula aórtica

Abstract

La fragilidad es un síndrome geriátrico de etiología múltiple caracterizado por la pérdida de peso, cansancio, debilidad, marcha lenta y una disminución de la actividad física. A pesar de que es una condición que se ve incrementada con el envejecimiento de la población su aparición no solo esta ligada a la edad.

El paciente frágil es áquel que tiene una disminución de la respuesta o reserva fisioló-gica de cara a afrontar un determinado evento estresante como puede ser una cirugía cardíaca. El envejecimiento progresivo de la población ha condicionado que cada vez tengamos pacientes de edad más avanzada y con diferentes comorbilidades que pueden ser susceptibles de ser sometidos a algún tipo de intervención quirúrgica. Las políticas sanitarias van encaminadas a la mejora en la calidad de vida y al aumento de la esperanza de vida, lo que plantea el reto actual de hacer frente a diferentes patologías que aparecen en pacientes cada vez más añosos, como es el caso de la patología valvular aórtica. La estenosis aórtica es en el momento actual la enfermedad valvular más frecuente en los países desarrollados, con una prevalencia estimada del 12% en pacientes mayores de 75 años. El impacto económico que genera esta patología es relevante, teniendo en cuenta el aumento de la esperanza de vida en las últimas décadas y que hoy por hoy el tratamiento quirúrgico sigue siendo el gold estándar. Sin embargo en los últimos años han aparecido diferentes técnicas tera-péuticas que intentan minimizar el impacto de una cirugía convencional sobre una población que puede ir sumando comorbilidades y por lo tanto presentar una mayor morbimortalidad postoperatoria.

La aproximación de las diferentes tecnologías a un grupo de pacientes con un perfil de riesgo alto permite obtener resultados buenos a corto, medio y largo plazo. Sin embargo el uso de escalas de riesgo convencionales no siempre se relacionan con la morbimortalidad del procedimiento. La falta de valoración de factores no contemplados en las escalas de riesgo actual, como es el caso de factores de fragilidad como por ejemplo el Gait Speed, pueden modificar los resultados a corto y largo plazo de la cirugía, no solo en términos de morbimortalidad, sino también en relación a la calidad de vida y al pronóstico funcional dependencia de los mismos.

El objetivo general de esta tesis fue determinar las variables predictivas de morbimortalidad en pacientes sometidos a una intervención sobre la válvula aórtica mayores de 70 años, así como evaluar la calidad de vida al año de intervención y analizar su relación con las variables preoperatorias.

METODOLOGÍA Se trata de un estudio de cohortes prospectivo de pacientes mayores de 70 años sometidos a una intervención sobre la válvula aórtica de forma electiva con seguimiento máximo a un año. Se recogieron las variables preoperatorias relacionadas con factores cardiovasculares y escalas de fragilidad, así como las complicaciones postoperatorias inmediatas y durante el seguimiento. Se ha llevado a cabo en el Servicio de Cirugía Cardiaca del Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona con un período de reclutamiento de 20 meses. Los criterios de inclusión fueron edad superior a 70 años y una cirugía electiva de sustitución valvular aórtica con o sin procedimiento coronario así como los pacientes remitidos para procedimiento TAVI (Implante valvular de prótesis transcatéter) de forma electiva durante este período. Fueron excluidos los pacientes con intervención no electiva ( emergencia, urgencia o pacientes en shock cardiogénico), pacientes con diagnóstico de endocarditis, reintervención quirúrgica, incapacidad para realizar un año de seguimiento, cirugía de aorta u otro procedimiento concomi-tante diferente al coronario y negación del consentimiento informado.

RESULTADOS Durante el período de mayo del 2014 a febrero 2016, 418 pacientes fueron intervenidos en nuestro centro de sustitución valvular aórtica con o sin procedimiento coronario. Del total de este grupo 252 pacientes tenían una edad superior a 70 años, cumpliendo 200 de ellos los criterios de inclusión. La media de edad del grupo fue de 78,25 años (DE 4,66) siendo el 56% de los pacientes hombres. La distribución por tipo de prótesis fue de 22 procedimientos TAVI, 80 prótesis Stented y 98 Sutureless. Para la comparación de variables preoperatorias intraoperatorias y postoperatorias según el tipo de prótesis se realizó las pruebas de Chi Cuadrado o Anova en función del tipo de variables (cualitativas o cuantitativas). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a caracterís-ticas preoperatorias entre los diferentes tipos de prótesis. En cuanto a las características de fragilidad, no se encontraron tampoco diferencias estadísticamente significativas entre las prótesis, presentando parámetros de mayor fragilidad en el grupo TAVI. La tasa de complicaciones fue mayor en el grupo TAVI a expensas del abordaje vascular. La tasa de supervivencia al alta fue del 96% siendo la principal causa de muerte durante el seguimiento la progresión de la patología crónica de base (EPOC y renal) seguida de la oncológica. El análisis de las variables preoperatorias y su relación con la aparición de complicaciones en el postoperatorio mostraron una relación significativa en los pacientes que presentaban insu-ficiencia renal, anemia o un grado de dependencia social o Gait Speed Superior a 7 segundos preoperatoriamente. En el análisis multivariante ajustado por edad y prótesis, únicamente la escala de riesgo STS, el test de Barthel y un Gait Superior a 7 segundos mostró diferencias estadísticamente significativas.

En el análisis de calidad de vida al año de seguimiento solo se encontró una relación significativa ajustada por edad y por prótesis para la escala STS y la escala de fragilidad. Al realizar un análisis ROC solo la suma de las escalas STS, Barthel y Gait Speed mostraron una área bajo la curva cercana a 1, correlacionándose también con los diferentes tipos de prótesis.

DISCUSIÓN La estimación del riesgo quirúrgico preoperatorio resulta indispensable durante el proceso de decisión terapéutica en cualquier procedimiento quirúrgico. Sin embargo hay variables que no están contempladas en dichas escalas como son las referentes a la fragilidad. La fragilidad confiere un incremento en el riesgo quirúrgico y se ha relacionado con la morbimortalidad en pacientes sometidos a un procedimiento de cirugía cardíaca. El aumento de la enfermedad aórtica con la edad, junto con la aparición de nuevas técnicas tera-péuticas para su tratamiento, hace necesario conocer el estado preoperatorio del paciente, no solo con los factores clínicos y variables preoperatorias utilizadas de forma rutinaria, sino también incluyendo otras variables de fragilidad que se relacionen tanto con el estado inmediato en el momento del alta así como con la calidad de vida. Tal y como postula el trabajo de Afilalo, existe un factor predictor, el Gait Speed, que muestra una relación proporcional con el estado y la evolución de pacientes con insuficiencia cardíaca. En nuestra serie comprobamos que la presencia de un tiempo superior a 7 segundos se relaciona con la aparición de más complicaciones en el postoperatorio inmediato pero también se rela-ciona con una peor calidad de vida al año de seguimiento. Hasta la fecha no se han relacionado diferentes factores de fragilidad con escalas de riesgo existentes. En nuestro estudio la suma de diferentes variables aumenta la predicción de morbilidad en el postoperatorio de una cirugía de sustitución valvular aórtica, sin encontrar diferencias entre los distintos tipos de prótesis en términos de morbimortalidad.

CONCLUSIÓN En nuestra serie, la edad no es un factor de riesgo independiente de la morbimortalidad asociada a la cirugía de sustitución valvular aórtica. Las características preoperatorias ya conocidas, como la arteriopatía, la insuficiencia renal así como las relacionadas con la dependencia y un Gait Speed superior a 7 segundos incrementan el riesgo de morbilidad en este grupo de pacientes. El Gait Speed, la escala STS y la escala de fragilidad se relacionan con un peor impacto en la calidad de vida a un año de los pacientes sometidos a una cirugía de sustitución valvular aórtica. Y por último, la asociación de diferentes parámetros preoperatorios aumentan la predicción pronóstico de morbimortalidad en el paciente de edad superior a 70 años sometido a cualquier procedi-miento sobre la válvula aórtica.

Frailty is a geriatric syndrome characterized by weight loss, tiredness, weakness and decreased physical activity. Although it is a condition that increases with population’s ageing, it is not only related to age. A frail patient is the one who has a decreased response or physiological reserve to face a particular stressful event, such as a cardiac surgery. Health Care Services are aimed to improve quality of life and increasing life expectancy, which raises the current challenge of treatment of different ageing pathologies as aortic valve disease.Aortic stenosis is currently the most common valvular disease in developed countries, with an estimated prevalence of 12% in older than 75 years. The economic impact generated by this pathology is relevant, if we consider the increase in life expectancy in the last decades and that today the surgical treatment remains the gold standard. However, in the last years different techniques have been created to decrease the impact of conventional surgery on a population with higher morbidity. The approximation of the different technologies to a high risk profile patient has allowed to get good results in the short, medium and long term. However, the use of conventional risk scales is not always related to the morbidity and mortality. The lack of assessment of factors in the current risk scales, such frail factors as Gait Speed, can modify short- and long-term results of surgery, not only in terms of morbidity and mortality, but also in quality of life and functional capacity prognosis. The main aim of this thesis was to determine predictive variables of morbidity and mortality in patients undergoing surgery on the aortic valve over 70 years and associate them with quality of life. METHODOLOGY This is a prospective cohort of patients older than 70 years who underwent an elective aortic valve and had an one year follow-up. Preoperative variables related to cardiovascular factors and frailty scales, as well as immediate postoperative complications and follow-up were collected. It took place in the Cardiac Surgery Department - Hospital Germans Trias i Pujol in a period of 20 consecutive months. Inclusion criteria were age greater than 70 years and elective aortic valve replacement surgery with or without coronary procedure as well as patients scheduled for TAVI ( transcatheter aortic valve implant) procedures. Exclusion criteria were: patients with non-elective intervention (emergency, emergency or patients with cardiogenic shock), with diagnosis of endocarditis, second surgery, inability to perform a one year follow-up, aortic surgery or other concomitant procedure and refuse of informed consent.

RESULTS During the study period (May 2014 to February 2016) 418 patients were operated of aortic valve disease. Only 252 patients were older than 70 years, and 200 of them met the inclusion criteria. Mean age of the study population was 78.25 years (SD 4.66); 56% of them were male patients. Prosthesis distribution was: 22 TAVI procedures, 80 Stented prostheses and 98 Sutureless. For the comparison of intraoperative and postoperative preoperative variables, Chi Cuadrado or Anova tests were performed according to the type of variables (qualitative or quantitative). No statisti-cally significant differences were found in terms of preoperative characteristics between the different types of prosthesis. Regarding the frailty features, no statistically significant differences were found. The complication rate was higher in the TAVI group due to vascular approach. The survival rate at discharge was 96%, being the main cause of death during follow-up the progression of chronic disease (COPD and kidney disease) and diagnosis of cancer.The analysis of the preoperative variables and their relation with complications in the postopera-tive period showed a significant relation in patients with kidney diseases, anemia, social depen-dence or a gait-speed greater than 7 seconds. In the multivariate analysis, only the STS risk scale, the Barthel test and a Gait-speed greater than 7 seconds, adjusted for age and prostheses showed statistically differences. In the analysis of quality of life at the year of follow-up, only a significant relationship was found adjusted for age and prostheses type for STS and Frail Scale.In the ROC analysis only the sum of the STS, Barthel and Gait Speed scales showed an area under the curve close to 1, also correlated with the different types of prosthesis.

DISCUSSION Preoperative surgical risk estimation is essential for therapeutic decision. However, there are variables that have not been taken into account in present scales as frailty ones. Frailty increases surgical risk and has been associated with morbidity and mortality in patients undergoing cardiac surgery. The increase of aortic disease with age, and arrival of new therapeutic techniques for its treatment lead us to know the patient’s perioperative state, not only with the clinical factors and preoperative variables used routinely, but also including frailty features that measure status and quality of life. Afilalo et al shows that Gait Speed is a predictive factor with a proportional relationship with the status and evolution of patients with heart failure. In our series we verified that the presence of a Gait Speed time greater than 7 seconds is related to have more complications in the immediate postoperative period but it is also related to a worse quality of life at one year. In our study, the sum of different variables increases the prediction of morbidity in the postoperative period of aortic valve replacement surgery, without differences between the different prosthesis in terms of morbimortality. CONCLUSION Age is not an independent risk factor for morbidity and mortality associated with aortic valve replacement surgery. Preoperative features as arteriopathy, kidney disease, dependence and a Gait Speed greater than 7 seconds increase the risk of morbidity. The Gait Speed, the STS scale and the frailty scale are related to a worse impact on the one-year quality of life. The association of different preoperative features increases the prognostic prediction of morbidity and mortality in patients older than 70 years undergoing any procedure on the aortic valve.