Influencia de la insuficiencia suprarrenal relativa y la utilización de los stents esofágicos en la hemorragia varicosa refractaria

Abstract

El desarrollo del manejo general de los pacientes críticos y de los tratamientos hemostáticos específicos, ha llevado a una reducción marcada en la mortalidad de la hemorragia aguda variceal (HDVE), desde tasas de más de 40% a un 20%. La prevención y el tratamiento de los principales factores determinantes de la mortalidad, como la recidiva hemorrágica, las infecciones bacterianas y la insuficiencia renal aguda, también han mejorado. En ausencia del tratamiento preventivo, la recidiva hemorrágica después del sangrado inicial es frecuente y puede afectar un 40% de los casos. Los objetivos principales del tratamiento de la hemorragia aguda varicosa son el control del sangrado agudo y la prevención de la recidiva hemorrágica precoz. La tesis se compone de 2 trabajos del ámbito de la cirrosis hepática, la hipertensión portal y el sangrado por varices. Presenta hallazgos que podrían mejorar el manejo de la hemorragia varicosa grave y/o refractaria. Trabajo I: La insuficiencia suprrenal relativa (ISR) se puede producir en pacientes en estado crítico y se ha asociado a una disminución de la respuesta al tratamiento con catecolaminas, inestabilidad hemodinámica y una alta mortalidad. En la cirrosis hepática se han observado tasas elevadas de ISR. El papel de la ISR en la hemorragia aguda gastrointestinal (HDA) ha sido escasamente investigado. El objetivo del estudio fue evaluar la función suprarrenal y determinar la incidencia de la ISR en los pacientes cirróticos con HDA grave por varices y en los pacientes no cirróticos con hemorragia grave por ulcera péptica. Se ha estudiado además la asociación de la ISR con el fracaso terapéutico y con la supervivencia de estos pacientes. Se ha concluido que: 1) La incidencia de la ISR en los pacientes cirróticos con hemorragia por varices es similar a la de los pacientes no cirróticos con hemorragia por úlcera péptica. 2)Los pacientes cirróticos con ISR presentan un pronóstico peor que los pacientes con función adrenal normal, pero no esto no ocurre para los pacientes con hemorragia péptica. 3) Estos datos sugieren que un tratamiento con dosis de estrés de corticoides podría ser beneficioso para los pacientes cirróticos con hemorragia digestiva grave e ISR. Trabajo II: En acuerdo con los datos presentados, la hipótesis de nuestro estudio fue que las prótesis esofágicas recubiertas autoexpandibles podrían proporcionar un mejor balance riesgo-beneficio que el taponamiento con balón en los pacientes con hemorragia por varices refractaria al tratamiento médico-endoscópico habitual. El objetivo primario fue representado por una combinación entre la ausencia de sangrado digestivo + ausencia de eventos adversos graves + supervivencia durante los primeros 15 días después de la inclusión. Se ha concluido que: 1) Las endoprótesis esofágicas, metálicas recubiertas y autoexpandíbles son superiores que el taponamiento con balón para el control provisional de una hemorragia aguda varicosa masiva o refractaria al tratamiento, en los pacientes cirróticos. 2) Estos resultados superiores se deben por un lado a un mayor efecto hemostático y, por otro lado, a una menor tasa de eventos adversos graves, especialmente de la neumonía aspirativa con el uso de la prótesis. 3) Gracias al hecho de que dicho dispositivo se puede mantener colocado durante más de 5 días, este procedimiento presenta un especial valor para los centros con indisponibilidad de TIPS precoz. 4) Nuestros descubrimientos favorecen un mayor uso de las prótesis esofágicas para la hemorragia aguda por varices esofágicas, no controlada con el tratamiento combinado farmacológico y endoscópico.

The development of general management of critical patients and specific haemostatic treatments has led to a marked reduction in the mortality of acute variceal haemorrhage (HDVD), from rates of more than 40% to 20%. The prevention and treatment of major determinants of mortality, such as hemorrhagic recurrence, bacterial infections and acute renal failure, have also improved. In the absence of preventive treatment, hemorrhagic recurrence after initial bleeding is frequent and can affect 40% of cases. The main objectives of the treatment of acute variceal hemorrhage are the control of acute bleeding and the prevention of early hemorrhagic recurrence. The thesis consists of 2 works of the field of hepatic cirrhosis, portal hypertension and variceal bleeding. It presents findings that could improve the management of severe and / or refractory variceal hemorrhage. Work I: Relative suprrenal insufficiency (SRI) can occur in critically ill patients and has been associated with a decrease in response to treatment with catecholamines, hemodynamic instability and high mortality. High rates of SRI have been observed in cirrhosis of the liver. The role of SRI in acute gastrointestinal bleeding (HDA) has been poorly investigated. The aim of the study was to evaluate adrenal function and to determine the incidence of SRI in cirrhotic patients with severe variceal hemorrhage and in non-cirrhotic patients with severe bleeding due to peptic ulcer. We have also studied the association of RSI with the therapeutic failure and the survival of these patients. It has been concluded that: 1) The incidence of SRI in cirrhotic patients with variceal hemorrhage is similar to that of non-cirrhotic patients with peptic ulcer hemorrhage. 2) Cirrhotic patients with SRI have a worse prognosis than patients with normal adrenal function, but this does not occur for patients with peptic hemorrhage. 3) These data suggest that treatment with stress doses of corticosteroids may be beneficial for cirrhotic patients with severe gastrointestinal bleeding and SRI. Study II: According to the data presented, the hypothesis of our study was that self-expanding coated esophageal prostheses could provide a better risk-benefit balance than balloon tamponade in patients with variceal hemorrhage refractory to usual medical-endoscopic treatment. The primary endpoint was represented by a combination of absence of digestive bleeding + absence of severe adverse events + survival during the first 15 days after inclusion. It has been concluded that: 1) Esophageal, metal coated and self-expanding stents are superior to balloon tamponade for the temporary control of acute or treatment-refractory acute variceal hemorrhage in cirrhotic patients. 2) These higher results are due, on the one hand, to a greater hemostatic effect and, on the other hand, a lower rate of serious adverse events, especially of aspiration pneumonia with the use of the prosthesis. 3) Thanks to the fact that this device can be kept in place for more than 5 days, this procedure presents a special value for the centers with early TIPS unavailability. 4) Our findings favor greater use of esophageal prostheses for acute esophageal variceal hemorrhage uncontrolled with combined pharmacological and endoscopic treatment.