Anestesia y monitorización intraoperatoria en la cirugía intrauterina de los defectos del tubo neural

Abstract

La espina bífida representa el defecto congénito del tubo neural más grave compatible con la vida. Su forma más frecuente es el mielomeningocele, caracterizado por la falta de cierre del arco posterior vertebral en las semanas 3ª-4ª del desarrollo embrionario, momento en el cual la placa neural no completaría su desarrollo provocando un canal espinal abierto, con exposición al líquido amniótico de las meninges y otros elementos neurales durante el resto de la gestación. Los beneficios de la cirugía prenatal de los defectos del tubo neural y, concretamente del mielomeningocele, han sido ampliamente demostrados, proporcionando un cierre del defecto para proteger los elementos neurológicos desprovistos del mismo, prevenir la fuga de líquido cefalorraquídeo y disminuir el riesgo de infección, con la menor morbilidad materno-fetal posible. En la unidad de Medicina Materno-fetal del Hospital Vall d´Hebron se ofrece a las gestantes la posibilidad de cirugía intrauterina de los defectos del tubo neural. El abordaje quirúrgico de la cirugía intrauterina se puede realizar mediante cirugía fetoscópica o mediante cirugía fetal abierta, siendo el objetivo general de este estudio el análisis del manejo anestésico en estos dos tipos de cirugía. Creemos que la monitorización continua del binomio materno-fetal permitiría anticiparnos y adaptar de manera individualizada las dosis de fármacos vasoactivos y fluidos, minimizando los episodios de hipotensión materna y, por consiguiente, de hipoperfusión placentaria, así como disminuir las complicaciones respiratorias en el periodo perioperatorio. Además, consideramos que la cirugía fetoscópica para la corrección intrauterina de los defectos del tubo neural estaría asociada a menos cambios hemodinámicos maternos que la cirugía abierta, con el consiguiente efecto sobre la disminución de los requerimientos de fármacos vasoactivos y sobre la morbimortalidad materno-fetal asociada. Para ello, hemos realizado un estudio descriptivo retrospectivo en el Hospital Universitario Vall d´Hebron de Barcelona, durante el periodo comprendido entre los años 2011-2016, siendo nuestras principales conclusiones: -En la corrección intrauterina del mielomeningocele fetal mediante cirugía abierta o fetoscópica, no se encontraron diferencias en las dosis maternas de mórficos ni de relajantes musculares entre los dos tipos de cirugía. Sí hubo diferencias en la dosis requerida de halogenados y de nitroglicerina, siendo mayor en la cirugía abierta. -La fluidoterapia con cristaloides no difirió entre los dos grupos, mientras que el volumen administrado de coloides fue inferior en las gestantes del grupo de cirugía fetoscópica. El consumo de vasoconstrictores estuvo directamente relacionado con el tiempo de exposición uterina, sin encontrarse diferencias entre ambos grupos. -La tensión arterial media de las pacientes sometidas a cirugía abierta fue menor que en grupo de la fetoscópica y este grupo de pacientes experimentó más episodios de hipotensión arterial. Las tensiones arteriales sistólicas, diastólicas y medias disminuyeron en ambos grupos durante la exteriorización uterina y este descenso fue mayor en el grupo de cirugía abierta. -No se encontraron diferencias en los parámetros gasométricos maternos durante la insuflación con CO2 en la cirugía fetoscópica. -La tasa de rotura prematura de membranas fue similar en ambos grupos. La tasa de oligoamnios y la necesidad de tocolíticos en el postoperatorio fue superior en el grupo de cirugía abierta. -La frecuencia cardiaca fetal permaneció estable en los dos tipos de cirugía. La tasa de prematuridad fue superior en el grupo de la cirugía abierta.

Spina bifida represents the most serious congenital neural tube deffect compatible with life. Its most frequent form is myelomeningocele, which is caracterized by the lack of closure of the posterior vertebral arch during third-fourth embrionary development weeks, moment in which the neural plate wouldn't complete its development causing an open spinal canal, with exposure to the amniotic fluid of the meninges and other neural elements during the rest of the pregnancy. The benefits of the prenatal surgery of the neural tube deffects and, specifically of the myelomeningocele, have been widely demostrated, providing a closure of the deffect to protect the neurological elements devoid of it, to prevent the leak of cerebrospinal fluid and to decrease the risk of infection, with the minimal possible maternal-fetal morbidity. In the Materno-fetal Unit of Vall d'Hebron Hospital it is offered to pregnant women the possibility of intrauterine surgery of the neural tube deffects. The surgical approach of intrauterine surgery can be performed through fetoscopic surgery or open fetal surgery, being the general objective of this study the analysis of the anesthetic management in these two types of surgery. We believe that continous monitoring of maternal-fetal binomial would allow us to anticipate and adapt in an individualized way the doses of vaoactive drugs and fluids, minimizing episodes of maternal hypotension and therefore, of placental hypoperfusion, as well as decrease respiratory complications during the perioperative period. We also consider that fetoscopic surgery for the intrauterine correction of neural tube deffects would be associated with fewer hemodynamic maternal changes than open surgery, with the consequent effect about the decrease of the requirements of vasoactive drugs and about maternal-fetal associated morbimortality. Therefore, we have carried out a retrospective descriptive study in Vall d'Hebron Hospital, Barcelona, during the period between years 2011-2016, being our main conclusions: - In the intrauterine fetal myelomeningocele correction through open surgery or fetoscopic, no differences were found in the maternal morphic doses neither muscle relaxants between two types of surgery. There were differences between the required dose of halogenated and nytroglicerin, being higher in open surgery. - Fluidotherapy with crystalloids wasn't different between groups, while the administered volum of colloids was lower in the pregnant women of the fetoscopic surgery group. The consumption of vasoconstrictors was directly related to the uterine exposure time, without finding differences between both groups. - The mean arterial blood pressure of the patients urdergoing open surgery was lower than in the fetoscopic group, and this group of patients experienced more episodes of arterial hypotension. The arterial tensions systolics, diastolics and mean decreased in both groups during the uterine exteriorization and this decrease was higher in the open surgery group. - No differences were found in gasometric maternal parameters during the CO2 insufflation in fetoscopic surgery. - The rate of premature rupture of membranes was similar in both groups. The rate of olighydramnios and the need for tocolytics in the postoperative period was higher in the open surgery group. - The fetal heart rate remained stable in both types of surgery. The prematurity rate was higher in the open surgery group.