Introducció de les preferències dels ciutadans en la presa de decisions sanitàries: una aplicació a la priorització de pacients en llistes d'espera

Abstract

Objectiu. Estimar i comparar les preferències dels ciutadans en la priorització de pacients en llista d'espera per a cirurgia electiva de cataractes i d'ratroplastia de maluc/genoll.<br/>Mètodes. Anàlisi de conjunt. Anàlisi de les opinions, vivències i percepcions entorn a les llistes d'espera i identificació i selecció de criteris per a la priorització: 4 grups focals/nominals de població general, pacients/familiars, professionals relacionats y especialistes, per cada procediment (N cirurgia de cataracta=36; N artroplastia maluc/genoll=35). Estimació de les preferències (puntuacions dels criteris): entrevista a una mostra representativa dels 4 grups (N cirurgia de cataractes=771; N artroplàstia de maluc/genoll=860) i aplicació del model multivariant del rank-ordered logit. Anàlisi de subgrup per estudi de les diferències. <br/>Resultats: A) Anàlisi de les opinions, vivències i percepcions entorn a les llistes d'espera i identificació i selecció de criteris rellevants per a la priorització. L'anàlisi de contingut va identificar 10 línies temàtiques, algunes de les quals també van generar línies subtemàtiques. L'existència de llistes d'espera es va atribuir a la manca de recursos i a la seva mala gestió, la qual cosa crea també desigualtats d'accés (territorial i personal); i produeix impotència, desànim i resignació. Es va coincidir en la necessitat de millorar l'actual sistema explícit de priorització de pacients, però l'establiment d'un sistema de priorització genera escepticisme. Es van identificar aproximadament un nombre de 15 criteris diferents per a cada procediment, que no van diferir substancialment entre els col·lectius participants. Es van seleccionar 6 criteris per cirurgia de cataracta i 7 per artroplastia de maluc/genoll. Els criteris seleccionats foren: gravetat de la patologia, probabilitat de recuperació, limitació en les activitats quotidianes, limitació per treballar, tenir alguna persona que el cuidi (al pacient), i tenir alguna persona al seu càrrec (del pacient). També es va seleccionar el dolor en cas d'artroplàstia. B) Càlcul de les puntuacions de priorització. Les puntuacions obtingudes van mostrar el signe esperat (positiu), la tendència esperada (a mesura que augmenta el nivell de criteri la puntuació es major) i totes van ser significatives (p<0,001). Per ambdós procediments, els criteris amb puntuacions més elevades han estat els clínics (gravetat de la malaltia/incapacitat visual, i dolor (per artroplàstia)), seguit dels funcionals (limitació en les activitats de la vida diària) i finalment aquells de caràcter social. Pel que fa a l'anàlisi de subgrups i test de significació, s'observaren diferències estadísticament significatives (p<0,001) en la puntuació d'alguns dels criteris entre els grups; això no obstant, no s'observaren diferències en l'ordre de la seva importància relativa. L'ordenació dels pacients en la llista segons s'apliquin les puntuacions atorgades per un o un altre grup porten a diferències en la posició en la llista d'espera importants. Per últim, assenyalar que per ambdós procediments el model és vàlid: es compleix la validesa aparent; el model presenta una bona bondat d'ajust (validesa predictiva: r>0,9; validesa de constructe: r>0,8); consistència interna alta.<br/>Conclusió: No existeixen diferències pel que fa als criteris identificats com a rellevants per a la priorització per part dels diferents grups. Això no obstant, sí que existeixen preferències en el pes (o preferència) que cada grup atorga als criteris. Aquesta diferència impacta en com s'ordenarien els pacients en una llista d'espera si s'utilitzessin les preferències d'un o d'un altre grup de ciutadans. En sistemes nacionals de salut, quan s'adrecen temes que impliquin dur a terme judicis de valors, és important fer participar a un ventall representatiu de la ciutadania. Això s'ha de fer des dels orígens del seu disseny i elaboració, utilitzant tècniques d'estimació que garantitzin l'objectivitat i equanimitat dels resultats, per tal de preservar la representativitat de totes les preferències i la transparència del sistema.

Objective: to estimate and compare citizen preferences in the prioritization of patients in waiting lists for cataract surgery and join replacement.<br/>Methods: Conjoint analysis. Analysis of the opinion, experiences and perceptions around waiting list and priority criteria identification and selection: 4 focus/nominal groups of general population, patients/relatives, allied health-professionals and consultants, for each procedure (N cataract surgery=36; N= joint replacement=35). Preferences elicitation (criteria scores): survey to a representative sample of the 4 groups (N cataract surgery= 771; N joint replacement=860) and rank-ordered logit test execution. Subgroup analysis for differences study.<br/>Results: A) Analysis of the opinion, experiences and perceptions around waiting list and priority criteria identification and selection: Ten themes were identified. Waiting lists were argued to be a consequence of lack of resources and bad management, which leads to inequity of access; this produces impotence, despondency and resignation. There was agreement in improving the current explicit patient prioritization system, however the development of a new system create skepticism. Fifteen different criteria were identified by procedure, which did not differ substantially among groups. Six criteria were selected for cataract surgery and seven for joint replacement. The selected criteria were: disease severity, probability of recovery, difficulty in performing activities of daily living, limitation of ability to work, being looked after by someone, being a caregiver. Pain was also selected for joint replacement. B) Preferences elicitation (criteria scores): the scores showed the expected positive sign, the greater the level of each criterion, the higher the coefficient's value obtained and all coefficients were statistically significant (P < 0.001). For both procedures, clinical criteria obtained the highest scores (disease severity and pain), followed by functional criteria (difficulty in performing activities of daily living) and the social ones. Statistical differences were observed in the scores of criteria among groups (p<0.001); however, differences in the order of the relative importance were not present. Variation in the patient's position in the list were observed depending on which group scores were considered. The model is valid for both procedures: apparent validity was achieved, it complies with a good-fitness (predictive vailidity: r>0.9; construct validity: r>0.8), and has a high internal consistency.<br/>Conclusion: There are not differences among participants groups in the identified criteria for patient prioritization. Nevertheless, there are differences in the weight given to the criteria by the groups. This difference may impact on the order taken by patients in the waiting lists when applying the scores from the different groups. In national health Systems, when decisions with a high value judgment component have to be made, a representative participation of citizenship is important. This should be carried out from the origins, using techniques that guarantee the objectivity and equanimity of results, in order to preserve the representation of all preferences and the transparency of the system.