Impacte de la gestió clínica en els processos quirúrgics

Abstract

En el context del sistema sanitari a Espanya i a Catalunya, i centrat en l’experiència a l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, el treball planteja la hipòtesi de que hi ha elements de gestió que es poden explicar i replicar, que poden millorar globalment els indicadors d’activitat, qualitat i eficiència en el procés quirúrgic. Per fer-ho, es descriuen aquests elements i s’analitza l’evolució dels indicadors en el període 2010-2015 a l’Hospital de Sant Pau. El primer pas, per tant, és emmarcar l’estudi en un Sistema Nacional de Salut, que: • es finança amb impostos, garanteix assistència universal i una àmplia cartera de serveis • separa les funcions de planificació, finançament, compra i provisió • estableix mecanismes de compra que progressivament tendeixen a la compra de resultats en salut • té en les llistes d’espera una de les principals preocupacions • la seva viabilitat entra en crisi amb la crisi global, sent especialment rellevant l’impacte en el període 2011-2013 A continuació, cal definir el procés quirúrgic com un procés assistencial clau, transversal, que engloba múltiples processos clínics, que comparteixen una base estructural i de gestió que els fa, en aquest sentit, homologables. Aquesta definició és coherent amb un model global de gestió per processos assistencials, en desenvolupament a l’Hospital de Sant Pau des de l’any 2008. Es descriuen les accions més rellevants implantades en el període analitzat, com són: • la formalització del procés d’atenció quirúrgica i d’un coordinador del mateix • la gestió centralitzada de la llista d’espera • el circuit d’estada preoperatòria zero • la unitat de curta estada quirúrgica • el programa d’infecció nosocomial i política antibiòtica • el programa d’atenció al pacient politraumàtic (codi PPT) • diferents estratègies de qualitat assistencial, com per exemple les relatives a seguretat del pacient o a l’ús racional d’hemoderivats, o a la implementació de trajectòries clíniques S’analitzen les dades del període, principalment: • capacitat instal·lada • activitat quirúrgica i tipus (programada, urgent, amb ingrés, sense ingrés) • estada mitjana (global i per sub-estades) • ocupació de quiròfans i cancel·lacions • mortalitat • complicacions • reintervencions • reingressos • llista d’espera

Els resultats més rellevants mostren al llarg del període: • increment de l’activitat i la productivitat global • millora en l’ocupació dels quiròfans i en l’índex de suspensions • increment relatiu de les intervencions programades, especialment vinculat a l’augment de la cirurgia major ambulatòria, amb taxes d’ambulatorització excel·lents. • disminució global de l’estada mitjana, especialment vinculada a l’estada preoperatòria • la unitat de curta estada quirúrgica es mostra com un dispositiu eficient • millora en les taxes d’infecció de localització quirúrgica • descens en l’ús d’hemoderivats • descens de la mortalitat • estabilitat en les reintervencions • descens dels reingressos • augment de les complicacions • millora en els resultats del codi PPT • disminució molt rellevant del nombre de pacients en llista d’espera, especialment d’aquells amb esperes més perllongades. • compliment amb tots els terminis garantits de llista d’espera

Les conclusions de l’estudi refermen la hipòtesi inicial, de manera que s’han evidenciat millores prou consistents en els indicadors del procés quirúrgic. Evidentment no és pot establir una relació causa-efecte única, i menys en un procés tan ampli i transversal, on cal reconèixer les aportacions en paral·lel de la gestió d’altres processos assistencials i de la gestió de cada procés clínic. Tot i això, és indubtable el benefici global de l’abordatge plantejat, i a més, es posen de manifest en l’anàlisi quines són les àrees on cal intensificar l’esforç de gestió.

In the context of the health system in Spain and in Catalonia, and focused on the experience at the Hospital de la Santa Creu I Sant Pau, this work raises the hypothesis that there are management elements that can be explained and replicated, which can improve overall activity, quality and efficiency indicators in the surgical process. To do this, these elements are described, and the evolution of the indicators is analyzed in the 2010-2015 period at the Hospital de Sant Pau. The first step, therefore, is to frame the study in a National Health System, which: • is funded with taxes and guarantees universal assistance and a wide portfolio of services • separates the functions of planning, financing, purchase and provision • establishes purchasing mechanisms that progressively tend towards the purchase of health results • has one of the main concerns in the waiting lists • its viability is affected by the global crisis, being the impact especially relevant in the period 2011-2013 Second, it is essential to define the surgical process as a key, transversal healthcare process which involves multiple clinical processes which share a structural and management basis that makes them, in this sense, equivalents. This definition is consistent with a global management model for healthcare processes, in development at the Hospital de Sant Pau since 2008. The most relevant actions implemented in the analyzed period are: • the establishment of the surgical care process and a coordinator thereof • the centralized management of the waiting list • the circuit of preoperative zero stay • the short-stay surgical unit • the program of nosocomial infection and antibiotic policy • the polytraumatic patient care program (PPT code) • different care quality strategies, such as those related to patient safety or the rational use of hemoderivates, or the implementation of clinical trajectories Data of the period are analyzed, mainly: • installed capacity • surgical activity and type (programmed, urgent, with and without admission) • mean length of stay (overall and partial) • occupation of operating rooms and cancellations • mortality • complications • reinterventions • readmissions • waiting list

The most relevant results that are observed throughout the period are: • increase in activity and in overall productivity • improvement in the occupation of the operating rooms and in the index of cancellations • relative increase of scheduled interventions, especially linked to the increase in major ambulatory surgery, with excellent ambulatory surgery rates • overall decrease in the mean length of stay, especially linked to preoperative stay • the short-stay surgical unit is shown as an efficient instrument • improvement in the rates of surgical site infection • decrease in the use of hemoderivates • decrease in mortality • stability in reinterventions • reduction of readmissions • increase in complications • improvement of the results related to the PPT code • very significant decrease in the number of patients on the waiting list, especially those with longer waiting times • success with all waiting list guaranteed deadlines

The conclusions of the study reinforce the initial hypothesis because consistent improvements of the surgical process indicators have been demonstrated. Clearly, it is not possible to establish a single cause-effect relationship in this broad and transversal process, where it is necessary to take into account the parallel inputs of the management of other healthcare processes and the management of each clinical process. Nonetheless, the overall benefit of this approach is unquestionable. In addition, the analysis shows up the areas where the management effort needs to be intensified.