Adherència a les guies de pràctica clínica en el diagnòstic d’embolisme pulmonar en un Servei d’Urgències. Impacte clínic d’una intervenció formativa.

Abstract

L’embolisme pulmonar (EP) és una causa freqüent de morbiditat, mortalitat i hospitalització. Les guies de pràctica clínica (GPC) que combinen l’ús d’escales de probabilitat clínica (EPC) i una determinació de Dímer-D (DD) per guiar la realització d’un angio-TC pulmonar, milloren la sensibilitat i especificitat diagnòstica. Malgrat això, l’adherència a les GPC és baixa. Als serveis d’urgències (SU) s’ha produït un augment d’atencions en poblacions d’edat avançada. La presentació variable i inespecífica de l’EP, juntament amb l’associació amb altres patologies en pacients ancians pot complicar i retardar el diagnòstic. El DD augmenta amb l’edat, condicionant una baixa especificitat diagnòstica, generant un nou valor de tall del DD ajustat per edat, que es correspon amb l’edat del pacient multiplicat per 10 en majors de 50 anys. Per això, garantir un maneig de qualitat i ajustat a les recomanacions de les GPC suposa un repte organitzatiu als SU. L’objectiu d’aquest estudi és valorar el canvi en l’adherència a les GPC davant de la sospita d’EP per part dels professionals sanitaris al SU després d’una intervenció formativa de millora, valorar la freqüència del diagnòstic d’EP abans i després de la intervenció, conèixer l’efecte de la utilització del DD ajustat a l’edat i les característiques dels pacients diagnosticats d’EP. Es realitzà una primera observació retrospectiva el 2014 de tots els pacients atesos el 2012 amb sospita d’EP al SU. El maig del 2015 es realitzà una intervenció formativa dirigida a homogeneïtzar i sistematitzar el maneig dels pacients amb sospita d’EP. Posteriorment es va fer una nova anàlisi retrospectiva observacional de juny a novembre del 2015 per valorar els canvis després de la intervenció formativa. Es van incloure 785 pacients amb sospita d’EP al primer període i 256 al segon. L’edat mitjana dels pacients del primer període va ser de 62.22 anys (18–97; DE 17.65) i de 69.22 anys (25–98; DE 16.27) al segon període. En ambdós períodes més de la meitat dels pacients inclosos van ser dones. La freqüència de diagnòstic d’EP va ser de 8.3% al primer període i de 19.5% al segon, amb una mortalitat a 30 dies que disminuí del 12.7% al 6%. En ambdós períodes, la presentació clínica dels pacients amb sospita clínica d’EP més joves va ser el dolor pleurític, presentant-se en els més grans, clínica de dispnea, taquipnea, edemes i sibilants. Ambdues mostres són comparables quant a patologies associades i factors de risc per presentar EP, sent més freqüents en el grup d’ancians. L’adherència global a les GPC en l’avaluació de les sospites d’EP al nostre SU abans de la intervenció formativa, era superior a la descrita a la literatura, variant entre un 39.2% i un 53.2% depenent de l’EPC utilitzada, amb una disminució progressiva i significativa amb l’augment de l’edat dels pacients. Al segon període, l’adherència varia de 46.9% a 59.4% en funció de l’escala utilitzada, presentant una tendència a disminuir amb l’augment de l’edat dels pacients, però sense trobar diferències significatives per grups d’edat. La intervenció formativa ha comportat una millora substancial en l’adherència global (+14.6%) en el diagnòstic d’EP en el SU, sent capaç de corregir l’efecte de l’edat en el grau d’adherència. La conseqüència de l’increment de l’adherència en totes les edats i especialment en la població anciana, és un increment important i significatiu de la sensibilitat diagnòstica i de la freqüència de diagnòstic d’EP després de la intervenció formativa amb disminució de la mortalitat. El millor acompliment de les GPC ha comportat també una utilització més raonada de les sol·licituds de DD i angio-TC pulmonars (millora en l’especificitat) amb els beneficis associats de disminució de riscos pels pacients i de despesa sanitària.

Pulmonary embolism (PE) is a frequent cause of morbidity, mortality and hospitalization admittance. Clinical practice guidelines (CPG) implementation that use clinical prediction rules (CPR) and the D-dimer test (DD) to guide the realization of computed tomography pulmonary angiography (CT_PA) has been useful in improving sensitivity and diagnostic specificity. In spite of this, adherence to CPGs is low. In ED there are a significant admission increase in elderly populations. The variable and nonspecific presentation of PE and the possible association with other diseases can complicate and delay the diagnosis in this group of patients. The DD increases with patients’ age, conditioning a low diagnostic specificity, generating an age-adjusted DD cut-off, which corresponds to the age x10 in patients older than 50 years. To ensure a quality management adjusted to CPG recommendations we should assumes an ED organization challenge. The aim of this study was to assess the change in adherence to CPGs on suspicion of EP of health professionals in ED after a training intervention for improvement, to assess the frequency of the diagnosis of EP, to know the effect of the age-adjusted DD and clinical features of patients with PE. A first retrospective observation was made of all patients admitted in 2012 with suspicion of PE in ED. In May-2015 a formative intervention was realized directed to homogenize the handling of the patients with suspicion of PE. Subsequently, a new observational retrospective analysis was carried out from June to November-2015 to evaluate the changes after the formative intervention. We included 785 patients with suspicion of PE in the first period and 256 in the second one. Mean age in the first period was 62.22 years (18-97, SD 17.65) and 69.22 years (25-98, SD 16.27) in the second one. In both periods more than half of patients included were women. The frequency of PE diagnosis was 8.3% in the first period and 19.5% in the second, with a 30-day mortality rate that dropped from 12.7 to 6%. In both periods, the clinical presentation of the youngest patients with clinical suspicion of PE was pleuritic pain, meanwhile in elderly was dyspnea, tachypnea, edema and rales. Both samples are comparable in terms of associated pathologies and risk factors for presenting PE, being more frequent in the elderly group. The adherence to CPG in the evaluation of suspicions of EP in our ED before the formative intervention was higher than that described in the literature, with a progressive and significant decrease with age. In the second period, the compliance presenting a tendency to decrease with the increase of patients’ age, without significant differences by age groups. The training intervention carried out has led to a substantial improvement in adherence (+14.6%) in the diagnosis of PE in ED, being able to correct age effect on the degree of compliance. After formative intervention, consequence of the adherence increase in all ages and especially in elderly population, an important and significant increase in diagnostic sensitivity and PE diagnosis frequency with a decrease in the mortality The best performance of the CPG has also led to a more reasoned use of the applications of DD and CT-PA (improvement in specificity) with the associated benefits of decreasing the risks for patients and healthcare costs.