Hospital-at-home complex intervention tailored to older patients with disabling acute processes: evaluation of clinical factors for effectiveness on early discharge and admission avoidance strategies

Abstract

En les últimes dècades un moviment internacional provinent de diversos països ha desenvolupat diferents recursos comunitaris per l’atenció de persones grans amb crisis complexes de salut a partir d’intervencions complexes. En la primera part de la tesi s’ha realitzat una revisió de la literatura per tal d’analitzar les principals característiques de diversos models d’hospitalització domiciliària en les persones grans, basada en dues modalitats/estratègies principals: Evitació d’Ingrés (per tal de proveir atenció substitutiva a l’hospitalització i prevenir complicacions relacionades amb l’hospitalització) i Facilitació d’Alta (per tal d’escurçar la durada de l’hospitalització i facilitar la reinserció comunitària després d’un ingrés hospitalari agut). Després de comprovar que disposem de sòlides evidències en intervencions d’hospitalització domiciliària en poblacions d’edat avançada, tant per la modalitat de Facilitació d’Alta com per la d’Evitació d’Ingrés, es va dissenyar, en base a la literatura revisada, una intervenció complexa centrada en la persona a partir de l’Avaluació Geriàtrica Integral (AGI), per a la provisió d’atenció de crisis de salut en persones grans vulnerables que necessitin atenció hospitalària. Un programa integrat d’atenció, anomenat d’Hospitalització Domiciliària Integral (HDI), es va pilotar i avaluar en una àrea urbana del nord del Barcelona, per un equip multidisciplinari de base geriàtrica. El programa va ser analitzat per mitjà d’un disseny quasi experimental, amb comparació dels resultats de la intervenció realitzada en una unitat d’hospitalització domiciliària vinculada a un servei de geriatria, amb els dels pacients aparellats atesos contemporàniament pel mateix servei en la trajectòria convencional d’hospitalització, en diferents processos de salut (mèdics, ortopèdics i ictus). En les dues modalitats, Facilitació d’Alta i Evitació d’Ingrés, el programa domiciliari es va comprovar que era eficient en la consecució de resultats clínics de resolució de crisis i de recuperació funcional, per les diferents trajectòries (mèdica, ortopèdica i ictus). Globalment, els resultats clínics foren comparables als de la trajectòria d’hospitalització convencional. En rehabilitació de processos aguts discapacitants la intervenció s’associà a favorable resolució de la crisi, comparant-la amb l’atenció habitual. En la modalitat de Facilitació d’Alta, en crisis mèdiques i ortopèdiques, la intervenció es va associar amb una estada hospitalària més curta. En la modalitat d’Evitació d’Ingrés en crisis mèdiques, es van evidenciar millors resultats al finalitzar la intervenció, a més d’una tendència no significativa a tenir taxes més reduïdes de reingrés als 30 dies. En l’atenció dels processos ortopèdics, es va evidenciar una reducció significativa en els costos directes de l’atenció. La creació del programa integrat d’HDI va suposar l’adaptació dels models d’hospitalització domiciliària geriàtrics a una població local adulta en el Sud d’Europa. Van identificar-se diversos factors clínics, provinents de l’AGI feta a l’ingrés a la unitat d’hospitalització domiciliària, com a relacionats amb resolució favorable de les crisis de salut ateses, com ara que el diagnòstic principal sigui ortopèdic, presentar una puntuació de més de 40 en l’índex de Barthel d’ingrés, o no presentar nafres per pressió. La recerca clínica presentada en aquesta tesi pretén contribuir a la implementació d’un model d’hospitalització domiciliària geriàtric, adaptat al sistema d’atenció integrat català, a partir de diferents consideracions de recerca futures que es descriuen en la discussió.

In the last decades, an international movement worldwide has developed different schemes in the community to provide care to older adults in complex health crises based on complex interventions. In the first part of this thesis, a literature review was done in order to analyse the main characteristics of several models of hospital-at-home care in older adults, based on two main modalities/strategies: Admission Avoidance (for providing hospital admission substitution and preventing hospital-related morbidities) and Early Supported Discharge (for shortening length of hospitalisation and facilitating community reinsertion after an acute admission). After knowing that there is a strong international evidence on hospital-at-home interventions for several processes of care in older populations, both on Early Supported Discharge and Admission Avoidance modalities, we designed a patientcentred complex intervention, by using Comprehensive Geriatric Assessment (CGA), based on the reviewed literature, to provide care of health crises in vulnerable older patients in need of hospital care. The Hospital-at-Home Integrated Care Programme (HaH-ICP) was piloted and evaluated in an urban area in the north of Barcelona, by a geriatrician-led multidisciplinary team. The programme was analysed using a quasi-experimental design, by comparing the results of the intervention provided in a hospital-at-home unit, linked to a department of geriatrics, with the results of contemporary matched patients that were attended by the same department in a hospital-based trajectory for several disabling health processes (medical, orthopaedics and stroke). In both, Early Supported Discharge and Admission Avoidance modalities, the homebased scheme was found efficient based on clinical outcomes of health crisis resolution and functional resolution, in several trajectories (medical, orthopaedic and stroke processes). Overall, the clinical results were comparable to the hospital-based trajectory. In the rehabilitation process of the disabling health crises, the intervention was found associated with favourable crisis resolution, compared to usual care. In the Early Supported Discharge trajectory, in medical and orthopaedics crises, the intervention led to shortening of acute stay. In Admission Avoidance in medical crises, better functional results at discharge were evidenced, and a non significant trend in lower readmission rates up to 30-day follow-up was observed. In orthopaedic processes, a significant reduction in direct costs was evidenced. The HaH-ICP was an adaptation of geriatrician-led hospital-at-home models of care to a local older adult population in Southern Europe. Several clinical factors from CGA at admission, such as suffering an orthopaedic process, having Barthel Index score higher than 40 points at admission, and not having pressure ulcers at admission, were found factors related with favourable crisis resolution. The clinical research presented in this Doctoral Thesis pretends to contribute to future implementation of the geriatrician-led multidisciplinary hospital-at-home model in the Catalan integrated care system, based on future research lines summarised in the discussion section.