Preguntes no resoltes en l’asma al·lèrgica greu tractada amb Omalizumab

Abstract

Fins fa dotze anys, el tractament de l'asma es feia d'acord amb el fenotip del malalt basat en la gravetat. Quan va aparèixer el primer anticòs monoclonal, l'omalizumab, es va introduir la idea de començar a tractar el grup de malalts més greus d'acord amb criteris que permetien fer un "tractament a mida". Més del 50% de malalts amb asma tenen un asma al·lèrgica, es a dir una malaltia mediada per immunoglobulines E (IgE). Semblava doncs lògic i raonable desenvolupar un anticòs que bloquegés les IgE. A partir d'aquí, varen començar a publicar-se un elevadíssim nombre d'estudis valorant l'eficàcia i efectivitat de l'omalizumab. Durant aquest anys però, les indicacions han variat relativament poc i tampoc hi han hagut aportacions rellevants sobre el moment de retirar el fàrmac. Es a partir d'aquestes limitacions que es planteja aquesta tesi. La fitxa tècnica d'omalizumab deia -i continua dient- que el fàrmac està indicat en malalts amb asma al·lèrgica greu causada per al·lèrgens perennes; s'exclouen però els al·lèrgics a al·lèrgens estacionals. El nostre primer treball compara dues cohorts de malalts amb asma al·lèrgica greu: una cohort sensibilitzada a al·lèrgens perennes i l'altre a al·lèrgens estacionals. La comparació del tractament amb omalizumab d'ambdós grups mostra que el comportament clínic i biològic es el mateix. La conclusió per tant es que els malalts amb asma crònica greu o molt greu sensibilitzats a al·lèrgens estacionals també s'han de tractar amb omalizumab. El segon estudi es un estudi de 8 anys de durada en el qual s'avalua per primera vegada un protocol de descens de dosi d'omalizumab. Fins l'actualitat, els pocs estudis fets de cara a establir una retirada de dosi del fàrmac consistien només en una retirada brusca després d'un mínim de cinc anys de tractament. El nostre protocol es doncs pioner i resol dos gran dubtes de la literatura: en primer lloc evidencia que hi ha un terç de malalts en qui es pot retirar i en d'altres (un 20% aproximadament) reduir la dosi d'omalizumab; d'altre banda estableix com fer-ho de manera segura, doncs en el nostre estudi no varem tenis cap exacerbació greu. Aquesta tesi doncs fa dues grans aportacions: per una banda, estableix una nova indicació del fàrmac i per altre estableix com procedir en aquells malalts estables després d'un temps mínim de tractament de dos anys de cara a la retirada del fàrmac.

Until some twelve years ago, approaches to asthma treatment were based on the phenotype of the patient and the degree of severity. With the appearance of the first monoclonal antibody, omalizumab, the possibility of providing customized treatment to the most severe patients began to be considered. In more than 50% of patients asthma is allergic; that is, it is an immunoglobulin E (IgE)-mediated disease. Therefore it seemed logical and reasonable to develop an antibody able to block IgE. Over the last twelve years, a great many studies have been published evaluating the efficacy and effectiveness of omalizumab. During this period, however, the indications for its administration have varied relatively little and the issue of when the drug should be withdrawn remains unresolved. This question is addressed in the present PhD thesis.The omalizumab prospectus has always stated that the drug is indicated in patients with severe allergic asthma caused by perennial allergens, but not by seasonal allergens. Our first study compares two cohorts of patients with severe allergic asthma: one sensitized to perennial allergens, and the other to seasonal allergens. The comparison of omalizumab treatment in the two groups shows that the clinical and biological behaviour is the same. The conclusion is therefore that patients with severe or very severe chronic asthma sensitized to seasonal allergens can also be treated with omalizumab. The second study, carried out over eight years, is the first assessment of a dose reduction protocol for omalizumab. The few studies of this kind performed to date have assessed only sudden withdrawal after a minimum of five years of treatment. Our protocol thus breaks new ground and solves two important doubts raised in the literature: first, it provides evidence that the drug can be withdrawn in a third of patients and that in others (approximately 20%) the dose can be reduced; and second, it establishes how to do this safely, because in our study we did not record any severe exacerbations. This thesis makes two significant contributions: first, it establishes a new indication for the drug; and second, it describes a procedure for the withdrawal of the drug in stable patients after a minimum treatment period of two years.