Seguimiento a medio plazo de los pacientes con sustitución valvular pulmonar

Abstract

La Tetralogía de Fallot es la cardiopatía congénita cianótica más común. Aproximadamente 50% de los pacientes que sobreviven con una TF reparada se someten a una reoperación alrededor de la tercera década de la vida. Se ha diseñado como un estudio retrospectivo descriptivo en el que se analizaron 126 pacientes afectos de cardiopatía congénita, de los cuales la gran mayoría se reparó en la infancia y que presentan necesidad de remplazo valvular pulmonar en la edad adulta, intervenidos en el Hospital Universitario Valle de Hebrón consecutivamente entre los años 2007-2016, la mayoría secundarios a insuficiencia pulmonar. Revisamos nuestra experiencia de los pacientes sometidos a remplazo valvular pulmonar en los pacientes con cardiopatía congénita reparada, siendo nuestra hipótesis que dicho procedimiento podría mejorar la dilatación ventricular derecha. Nuestros objetivos fueron: evaluar la presencia de remodelado ventricular derecho, detallar la morbilidad y mortalidad, comparar los factores ecocardiográficos y electrocardiográficos preoperatorios y postquirúrgicos, analizar la durabilidad a medio plazo de la prótesis pulmonar y evaluar la repercusión clínica del remplazo valvular pulmonar mediante la clase funcional. Entre 2007 y 2016, 126 pacientes portadores de valvulopatía pulmonar (62,7% hombres) se sometió al remplazo valvular pulmonar (RVP) biológica por primera vez (36 ± 9,40 años). Se había realizado dos o más operaciones previas en el 3,96% de los pacientes y 57,9 % se encontraban en clase New York Heart Association (NYHA) II/III. Las válvulas usadas fueron Carpentier Edwards (n= 118), Hancock (n=6), Mitroflow (n=2). La mortalidad hospitalaria fue del 0,78 %. El seguimiento medio fue 5,13 ± 2,84 años (máximo 10,24 años). La supervivencia al año, 5 y 10 años fue 98,38 %. La reintervención después del RVP se realizó en 2 pacientes ambos por vía percutánea. Obteniéndose una libertad de reintervención al año, 5 años del 100 %; y a los 10 años del 88,3% (IC 0,57-0,97). Después de la intervención, se han visto disminución significativas en los valores del VTDVDi (p<2,2 e-16) y VTSVDi (p< 2,2 e-16) y mejoría estadísticamente significativa de la FEVD (=0,0001164) y FEVI (p =0,02302). La IT mejoró en el control ecocardiográfico al año (p- 2,876e-07) y que evolutivamente empeoró (p 0,002504) sin llegar a los valores preoperatorios (p 0,0003094). Existió una mejoría de la clase funcional al año (p-1,998e-15), en comparación con el preoperatorio; pero con un deterioro de la misma en la última visita (p =0,0003142) sin llegar a los valores preoperatorios (p = 7,904e-09) El análisis univariado demostró que una mayor edad (p<0,023) y una mejor fracción de eyección del ventrículo derecho postoperatoria (FEVD) (p <0,034) son factores protectores de reintervención. Además la insuficiencia tricúspide (IT) preoperatoria (p 4,75 E-2), curva enzimática postoperatoria positiva (p 2,10 E-02) y el volumen telediastólico del ventrículo derecho indexado (VTDVDi) (p 7,34 E -03) postoperatorio fueron predictores de disfunción valvular. En conclusión, RVP es una técnica segura y reproducible con baja morbilidad y mortalidad. Existe un remodelado ventricular derecho tras el procedimiento, con mejoría adicional de la insuficiencia tricúspide y mejoría de la clase funcional. La prótesis biológica pulmonar presenta una baja necesidad de reintervención a medio plazo. La edad, FEVD, IT preoperatoria, curva enzimática postoperatoria positiva y VTDVDi postoperatorio como factores pronósticos importantes de degeneración valvular.

The Tetralogy of Fallot (ToF) is the most common cyanotic congenital heart disease. About 50% of patients who survive to a repaired ToF have a reoperation in the third decade of life. This is a retrospective descriptive study in which 126 patients affected of congenital heart diseases were introduced. Most of them were repaired during the childhood and they all needed a pulmonary valve replacement in adulthood mostly because of pulmonary insufficiency. The patients were operated in Valle de Hebron University Hospital consecutively between 2007 and 2016. We made a revision of our experience in pulmonary valve replacement (PVR) in congenital adult patients repaired during childhood and our hypothesis is that this procedure could improve the dilatation of the right ventricle. Our endpoints were: studying the right ventricular remodeling, detailing morbidity and mortality of the procedure, comparing the echocardiography and electrocardiography from the preoperative and the postoperative period, analyzing the mid-term durability of the pulmonary prosthesis and evaluating the clinical repercussion of the PVR. Between 2007 and 2016 126 patients with a pulmonary valvulopathy (62.7% male) had a PVR with a biological prosthesis for the first time (36 ± 9,40 years old). Two or more previous surgeries had been performed in 3.96% of patients and 57.9% were in New York Heart Association (NYHA) II/III. The prosthesis which were used were Carpentier Edwards (n= 118), Hancock (n=6), Mitroflow (n=2). The in-hospital mortality was 0.78%. Mean follow-up was 5,13 ± 2,84 years (maximum 10,24 years). The survival at 1, 5 and 10 years was 98.38%. Two patients of our group needed a percutaneous PVR after the surgery, the freedom from reoperation at 1 and 5 years was 100% and at 10 years it was 88.3 % (IC 0,57-0,97). After the surgery there were statistical differences in the teledyastolic volum of the right ventricle (p<2,2 e-16), telesystolic volum of the right ventricle (p< 2,2 e-16), right ventricle ejection fraction (=0,0001164) and left ventricle ejection fraction (p =0,02302). The tricuspid regurgitation improved in the echocardiography 1 year after the surgery (p- 2,876e-07) and afterwards it worsen (p 0,002504), not being as bad as preoperatively (p 0,0003094). Although there is an improvement of the functional class at 1 year follow-up (p-1,998e-15) compared with the situation before the surgery; there is a worsening in the last follow-up (p =0,0003142), without being as bad as preoperatively (p = 7,904e-09).

The univariant analysis showed as protector factors a younger age at the time of surgery (p<0.023) and a better right ventricle ejection fraction after surgery (p<0.034). Moreover the preoperative tricuspid regurgitation (p 4,75 E-2), the positive enzymatic curve after surgery (p 2,10 E-02) and the teledyastolic volum of the right ventricle (p 7,34 E -03) in the postoperative were predictors for valvular dysfunction.

In conclusion, PVR is a safe and reproducible technique with low morbidity and mortality. Ther is a right ventricle remodeling after the procedure with an additional improvement of the tricuspid regurgitation and the functional class. The biological prosthesis in pulmonary position has a low mid-term rate of reoperation. Important prognostic factors of valvular degeneration are: age, right ventricle ejection fraction, preoperative tricuspid regurgitation, positive postoperative enzymatic curve and postoperative teledyastolic volume of the right ventricle.