Efectividad de una intervención multifactorial para la modificación de parámetros de fragilidad en población anciana

Abstract

En la presente tesis doctoral se ha evaluado el efecto a corto y largo plazo de una intervención multifactorial para modificar parámetros relacionados con la fragilidad física y cognitiva en personas de 65 años o más, convivientes de la comunidad; secundariamente se analizó la mortalidad, fracturas, hospitalizaciones e inclusión en programa de atención domiciliaria (Atdom) en los pacientes reclutados. Se realizó un estudio multicéntrico, aleatorizado, ciego simple, de grupos paralelos en ancianos prefrágiles y frágiles que viven en la comunidad en Barcelona ciudad. Un total de 352 pacientes, de ≥65 años con predetección de fragilidad positiva fueron asignados al azar en dos grupos para recibir 12 semanas de intervención multidisciplinar o su atención habitual, con asignación oculta. La intervención consistió en: fisioterapia con ejercicios multicomponente, ingesta de batidos nutricionales hiperproteicos en las semanas de ejercicio físico, talleres de estimulación cognitiva y revisión de medicación, en especial fármacos psicotrópicos, durante la intervención. Las medidas realizadas tanto en intervención (GI) como en control (GC), en el momento basal, a los 3 meses y a los 18 meses se detallan en la sección de resultados. Tales resultados se evaluaron con análisis multivariante por intención de tratar, con imputación de valores perdidos, en ambos cortes. Los resultados revelan que el 98.6% de participantes completaron la primera fase, con un 24% de pérdidas de la muestra a los 18 meses. La edad media fue de 77.3 años, 89 sujetos prefrágiles (25.3%) y 75.3% mujeres (n = 265). A los 3 y 18 meses del inicio de la intervención, la diferencia de medias ajustadas entre los grupos mostró mejoras significativas para el GI en todas las comparaciones físicas: la media del Short Physical Performance Battery mejoró 1.58 y 1.36 (p<0.001) puntos, la fuerza prensora de la mano 2.86 y 2.49 kilogramos (p<0.001), el Funtional Reach Test 4.34 y 4.52 centímetros (p<0.001), y en la Estación Unipodal 3.58 y 2.98 segundos (p<0.001), respectivamente. En las puntuaciones neurocognitivas, en el GI respecto al GC a los 3 y 18 meses, la diferencia de medias ajustadas de puntuación mejoró: en memoria verbal a corto y medio plazo 1.19 (p<0.001) y 0.68 (p=0.015) puntos y 1.11 (p<0.001) y 0.69 (p=0.016), respectivamente; en el test nominal de animales en 1 minuto incrementó la media de nominación en 2.01 (p<0.001) y 1.05 (p=0.026) animales; en la evocación de palabras iniciadas por una letra, la media se elevó en 3.64 (p<0.001) y 2.10 (p=0.010) palabras; en la designación de personajes famosos, fue de 1.92 (p<0.001) y 0.71 (p=0.212) personajes, sin significación estadística; en la designación verbal de imágenes en menos de 3 segundos resultó un incremento en 0.71 (p<0.001) y 0.53 (p=0.002); y en la abstracción verbal de parejas de palabras, aumentó la media en 0.40 (p<0.001) y 0.46 (p=0.032) pares de palabras, respectivamente. El número de prescripciones en el GI disminuyó de media en 1.39 (p<0.001) a los 3 meses, efecto que se perdió a los 18 meses. El tamaño del efecto fue de >0.8 y >0.7 para la mayoría de los dominios de parámetros de fragilidad estudiados en el corte de los 3 meses, aunque tales efectos se atenúan levemente en todos los casos a los 18 meses, con predominio de los mentales. Al finalizar el estudio, hubo más fallecimientos (6.8% vs 3.4%, p-valor no significativa), fracturas (12.4% vs 6.5%, p=0.062), hospitalizaciones (17.2% vs 5.9%, p=0,001) y progresión a programa Atdom (15.9% vs 6.2%, p=0,004) en el GC respecto al GI. Conclusión: una intervención múltiple física, nutricional, neurocognitiva y farmacológica desde Atención Primaria es eficaz en revertir medidas de fragilidad tanto a corto plazo como a los 18 meses.

In the current thesis, the effectiveness of a multifactorial intervention to modify physical and cognitive frailty parameters has been evaluated at short and long-term in individuals aged ≥ 65 years old; secondly, mortality, fractures, hospital admissions and inclusion in home-care programs (Atdom program) were analyzed in recruited patients. In order to assess these aims, a multicenter, randomized, single-blind, parallel-group clinical trial with control group in community-living prefrail/frail elderly people in urban districts in Barcelona was developed. A total of 352 patients, aged ≥65 years old with positive frailty pre-screening were equally randomized into two groups to receive a 12-week multidisciplinary intervention or usual care, with concealed allocation. The intervention consisted of: multicomponent exercise training, plus protein shakes during exercise training, neurocognitive stimulation workshops and medication review, above all psychotropic drugs, for the intervention period. Changes from baseline frailty measurements (as detailed below) were compared between the Intervention Group (IG) and the Control Group (CG) at the end of the intervention, and 18 months later. Main outcome assessments with multivariate intention-to-treat analysis, using the multiple imputations for missing data, were conducted at 3 and 18 months. A total of 347 participants (98.6%) completed the study at the first stage, and 24% of the sample could not be reassessed at 18-month cut-off point (mainly from the CG). Participants mean age was 77.3 years old, 89 prefrail subjects (25.3%), and 75.3% female (n=265). At the 3-months and 18 –months cut-off points from the intervention start, adjusted mean difference between groups showed significant improvements for the intervention group in all physical comparisons: mean in Short Physical Performance Battery score increased 1.58 and 1.36 (p<0.001) points, handgrip 2.86 and 2.49 kilograms (p<0.001), lower limbs power 50.25 watts (p<0.001) (by pragmatic reasons, just 3-months cut-off point was measured), Functional Reach test 4.34 and 4.52 centimeters (p<0.001), and Unipodal Station 3.58 and 2.98 seconds (p<0.001), respectively. About neurocognitive score, in the intervention group compared to control group at 3-months and 18 –months, adjusted mean difference between groups improved: in Short and Medium-term Memory 1.19 (p<0.001) and 0.68 (p=0.015) points at short-term and 1.11 (p<0.001) and 0.69 (p=0.016) at medium-term, respectively. In Animal Naming Test, mean of nomination increased in 2.01 (p<0.001) and 1.05 (p=0.026) animals referred; in evocation in words, mean increased in 3.64 (p<0.001) and 2.10 (p=0.010) words; in Designation of Famous People´s names 1.92 (p<0.001) and 0.71 (p=0.212) celebrities; in Verbal Designation of images in ≤ 3 seconds increased 0.71 (p<0.001) and 0.53 (p=0.002) images; and about Verbal abstraction of word pairs, main raised 0.40 (p<0.001) and 0.46 (p=0.032) pairs of words, respectively. Number of prescriptions mean in the intervention group decreased 1.39 (p <0.001) at the 3-months cut-off point, although this effect was lost at 18-months´ analysis. Standardized effect sizes were >0.8 and >0.7 for most of the physical and neurocognitive parameters assessed, respectively, at the 3-months cut-off point, although these effects slightly diminished at 18-months, especially in cognitive items. At the end of the study, more percentage of mortality (6.8% vs 3.4%, no significant p-value), fractures (12.4% vs 6.5%, p=0.062), hospital admissions (17.2% vs 5.9%, p=0,001) and inclusion at Atdom program (15.9% vs 6.2%, p=0,004) were detected in the CG compared to the intervention one. Based on all these results, our conclusion is that a physical, nutritional, neurocognitive, and pharmacological multifaceted Primary Care intervention was effective in reversing frailty measures both at short-term and 18 months. Decreasing mortality, fractures, hospitalization and inclusion in home-care dispositive and lasting benefits of a multi-intervention program among frail elderly individuals encourage its prioritization in our daily clinical practice to promote healthy aging in the community.