Factores de riesgo y modelo de predicción de re-ruptura clínica tras reparación artroscópica del manguito rotador en pacientes activos (estudio Rotamod)

Abstract

Introducción: Las re-rupturas del manguito rotador han sido documentadas en numerosos estudios pero, ante un contexto de evidencia insuficiente sobre los factores que influyen sobre este tipo de lesiones, el objetivo de estas tesis es estudiar los factores de riesgo asociados con re-ruptura clínica tras reparación artroscópica, verificar la hipótesis de que tanto la depresión como la infiltración con corticoides son factores de riesgo independientes y desarrollar un modelo predictivo a partir de los factores previamente identificados en una población de pacientes en edad laboral. Material y métodos: Estudio de caso-control retrospectivo de pacientes con re-ruptura clínica del manguito rotador, seleccionando los controles entre todas las reparaciones artroscópicas primarias realizadas entre los años 2008 y 2015. Todas las variables clínicas, radiológicas y laborales fueron extraídas de la historia clínica de los pacientes. El análisis estadístico incluye análisis bivariante y análisis de regresión logística múltiple para identificar potencial asociación entre los distintos factores y la re-ruptura clínica. El desarrollo del modelo predictivo ha seguido la metodología recomendada por las guías “Transparent reporting of a multivariable prediction model for individual prognosis or diagnosis” (TRIPOD), seleccionando las variables mediante el método “stepwise” y procediendo a la validación interna del mismo empleando el “Brier score”, el test de Hosmer-Lemeshow, el Área Bajo la Curva (AUC), el remuestreo Bootstrapping y el índice C corregido por el optimismo. Se han aportado los valores predictivos y de sensibilidad-especificidad para un cut-off definido por el método de Youden así como el de Jacobson y Truax. El modelo final se ha representado mediante la fórmula de los modelos de regresión, además de generar un sistema de puntuación simplificado según el método Sullivan. Resultados: Se analizaron 1386 artroscopias de hombro, de las que 739 casos correspondieron a reparaciones del manguito rotador. El análisis de regresión logística múltiple halló asociación estadísticamente significativa entre el grupo de re-ruptura y la infiltración grasa severa (OR= 5,851; p=0,013), la distancia acromio-humeral (DAH) reducida (OR= 6,775; p=0,02) y mayor grado de retracción tendinosa(OR= 8,291; p<0,01). Además, tanto la depresión como la infiltración con corticoides (ICC) también estuvieron estadísticamente relacionadas con este grupo (OR= 6,347; p=0,001 y OR= 4,778; p=0,003 respectivamente). Estas variables fueron finalmente seleccionadas por el método stepwise (p<0.05) para conformar el modelo de predicción de re-ruptura clínica según la ecuación: Logit (p) = 1,888 x Depresión+ 1,624 x ICC + 1,790 x (DAH < 6 mm ó 1,080 x “EAH 6-9 mm) + 1,168 x (Infiltración grasa severa ó 0,320 x Infiltración grasa moderada) + 2,329 x Retracción II-III– 5,161. El ajuste general del modelo con la puntuación de Brier fue de 0,0868, la calibración según el test de Hosmer-Lemeshow de 0,677, la discriminación según la AUC de 0,8646 y el índice-C corregido por el optimismo de 0,8588. El sistema de puntuación final se establece mediante la escala ROTAMOD, que califica el rieso de re-ruptura clínica en “bajo”,”medio”,”moderado” y “elevado” y cuya puntuación va de “0” (riesgo estimado de re-ruptura= 0.0057) a 28 puntos (riesgo estimado de re-ruptura= 0.9781). Conclusiones: Los datos de este estudio apoyan el riesgo asociado de la retracción tendinosa, la disminución de la distancia acromio-humeral, la infiltración grasa, la infiltración con corticoides y la depresión con la re-ruptura clínica del manguito rotador. Se ha desarrollado el primer modelo de predicción además de una escala de puntuación simplificada (escala ROTAMOD) que permite estimar el riesgo preoperatorio de re-ruptura clínica del manguito rotador en pacientes que serían intervenidos mediante reparación artroscópica.

Introduction: Rotator cuff re-tears have been documented in numerous studies, but in the context of insufficient evidence on factors that influence this type of injury, the objective of these theses is to study the risk factors associated with symptomatic tear after Arthroscopic repair, verify the hypothesis that both depression and infiltration with corticosteroids are independent risk factors and develop a predictive model based on previously identified factors in a population of working-age patients.

Material and methods: Retrospective case-control study of patients sustaining symptomatic re-tear of the rotator cuff. A control group was selected among all arthroscopic repairs performed between 2008 and 2015. All the clinical, radiological and employment variables were collected from medical records. Statistical analysis includes bivariate and multiple logistic regression analysis to identify potential association between different factors and symptomatic re-tear. Development of the predictive model has followed the "Transparent reporting of a multivariable prediction model for individual prognosis or diagnosis" (TRIPOD) methodology, selecting variables by "stepwise" method and proceeding to the internal validation using the "Brier score", the Hosmer-Lemeshow test, the Area under the Curve (AUC), the Bootstrapping and the C-index corrected for optimism. The predictive and sensitivity-specificity values ​​have been provided for a cut-off defined by Youden as well as Jacobson and Truax methods. Final model has been represented by the logistic regression equation, showing a simplified scoring system according to Sullivan method.

Results: A total of 1386 shoulder arthroscopies were analyzed. There were 739 rotator cuff repairs. Multiple logistic regression analysis found a statistically significant association between re-tear group and severe fat infiltration (OR = 5.851, p = 0.013), reduced acromio-humeral distance (DAH) (OR = 6.775, p = 0, 02) and greater degree of tendon retraction (OR = 8,291, p <0.01). In addition, both depression and corticoid infiltration (CCI) were also statistically related to this group (OR = 6,347, p = 0,001 and OR = 4,778, p = 0,003 respectively). Variables were finally selected by stepwise statistical method (p <0.05) to conform the symptomatic re-tear prediction model according to the following equation: Logit (p) = 1,888 x Depression + 1,624 x CCI + 1,790 x (AHD <6 mm or 1,080 x "AHD 6-9 mm) + 1,168 x (Severe fat infiltration or 0,320 x Moderate fat infiltration) + 2,329 x Retraction II-III- 5,161. General adjustment of the model with the Brier score was 0.0868; calibration according to the Hosmer-Lemeshow test was 0.677; discrimination according to AUC was 0.8646; and C-index corrected by optimism was 0.8588 . Final scoring system is established by the ROTAMOD scale, which qualifies the risk of symptomatic re-tear in "low", "medium", "moderate" and "high"; score values run from "0" (estimated risk of re -tear = 0.0057) to 28 points (estimated risk of re-tear = 0.9781).

Conclusions: The study data support the associated risk of tendon retraction, decreased acromio-humeral distance, fatty infiltration, corticosteroids infiltration and depression with symptomatic re-tear of the rotator cuff. The first prediction model has been developed in addition to a simplified rating scale (ROTAMOD scale) that allows estimating preoperative risk of symptomatic re-tear of the rotator cuff in patients who would undergo arthroscopic repair.