Maneig de la sèpsia en un servei d'Urgències hospitalàries d'un centre de tercer nivell. Oportunitats de millora

Abstract

La sèpsia és una de les principals causes de mortalitat en el nostre medi. A Catalunya, la incidència de sèpsia en els últims anys ha estat de 213 casos per 100.000 habitants amb una mortalitat hospitalària del 21,6%. Si el quadre clínic és de xoc sèptic, la mortalitat és superior al 35%. La revisió del 2018 de la SSC i l'Intitute for Healthcare Improvement recomanen la implementació d'un conjunt de mesures durant la primera hora d'estada als serveis d'urgències hospitalàries (SUH) en els pacients amb sospita de sèpsia. El compliment d'aquestes mesures s'associa a un millor pronòstic 167. A pesar de l'eficàcia d'aquestes mesures ens trobem amb dues limitacions a l’hora d'optimitzar el maneig inicial d'aquests pacients: la dificultat per identificar els pacients amb sèpsia, a causa de la naturalesa ambigua de les manifestacions clíniques inicials, i l'adhesió heterogènia per part del personal sanitari a les guies de maneig de la sèpsia.

El 1992 es van publicar per primera vegada les definicions de sèpsia, basades en els criteris de SIRS. Deu anys després, es van revisar els criteris i es van publicar les conclusions de la segona conferència del consens, que no va modificar substancialment aquestes definicions 23,168. Amb el pas dels anys, aquests criteris van mostrar algunes deficiències que van suscitar algunes crítiques per part de la comunitat científica. El SIRS va ser considerat poc sensible i inespecífic 169,170. Experts de diferents societats científiques van publicar la tercera definició de consens de la sèpsia i el xoc sèptic amb alguns canvis importants: es van eliminar els conceptes de SIRS i de sèpsia greu; la sèpsia es va definir com una disfunció orgànica potencialment mortal per una resposta de l’hoste desregulada a la infecció, i es va determinar com a criteri de sèpsia la variació, d'almenys, dos punts de l’indicador SOFA26. A més, van proposar l'indicador qSOFA per predir la mortalitat intrahospitalària fora de l’UCI27.

Tot i la importància de la sèpsia quant a incidència, gravetat i costos, encara es detecten deficiències en la seva identificació i en el seu maneig terapèutic. Per aquests motius ens vam plantejar conèixer i analitzar com s’identifica i com es tracta la sèpsia en el nostre SUH i investigar com es podria millorar el circuit assistencial.

Els estudis que componen la present tesi es van realitzar a l'Hospital Clínic de Barcelona. L'assistència del SUH està organitzada per nivells de gravetat segons el model de triatge establert MAT. En relació a l'atenció del pacient amb sèpsia o xoc sèptic cal dir que no existeix una detecció específica ni un circuit físic determinat. Per tal d'assolir els objectius es va dividir el treball en quatre estudis. El primer analitza com es realitza la prescripció d’antibiòtics en un SUH. El segon ens permet detectar les barreres amb les quals es troba el personal sanitari en la prescripció i l'administració dels antibiòtics en un SUH. El tercer descriu les característiques del maneig inicial de la sèpsia greu i el xoc sèptic. Finalment, el quart analitza el valor diagnòstic i pronòstic de l'indicador qSOFA en el triatge dels pacients que consulten en un SUH.

Aquests estudis han permès identificar aspectes rellevants de la clínica, l'epidemiologia i el maneig dels pacients que consulten al nostre SUH per sèpsia. D'aquesta manera hem contribuït a identificar oportunitats de millora i així establir les bases pel disseny d'estratègies, tant en el diagnòstic com en el tractament d'aquesta patologia, que permetin avançar en la seguretat i qualitat assistencial d’aquests malalts. Les conclusions d’aquesta tesi ens ha permès dissenyar estratègies formatives i de prescripció electrònica que actualment estan implementant en el nostre SUH.

Sepsis is one of the main causes of mortality in our environment. In Catalonia, the sepsis's incidence has been 213 cases per 100.000 inhabitants with a 21.6% hospital mortality in the last years. If the symptoms suggest septic shock, the mortality is greater than 35%. The 2018 SCC and Institute for Healthcare Improvement revision recommend the implementation of a set of measures in patients with suspected sepsis, during the first hour of stay in the emergency department (ED). The compliance with these measures is associated with a better prognosis 167. Despite the effectiveness of these measures we find two limitations when it comes to optimizing the patients’ initial treatment: the difficulty in identifying the patients with sepsis, due to the ambiguous nature of the initial clinical manifestations, and the health personnel heterogeneous adhesion to the sepsis guidelines.

The researches that make up the present thesis were carried out at the Hospital Clínic of Barcelona. The ED assistance is organized by levels of gravity according to the established triage model MAT. In relation to the patient's attention with sepsis or septic shock, it must be said that there is no specific detection, neither a defined physical circuit. In order to achieve the objectives, the project was divided into four studies. The first one analyzes how the antibiotics prescription is performed in a ED. The second allows us to detect the barriers that can hampered the antibiotics prescription and administration in a ED by the health personnel. The third one describes the characteristics of the initial management of severe sepsis and septic shock. Finally, the fourth analyzes the diagnostic and prognostic value of the qSOFA indicator in the patients selection who consult in a ED.

These researches have helped to identify relevant aspects of the clinic, epidemiology and management of patients who consult for sepsis in our ED. In this sense, we have contributed to identify opportunities for improvement and thus to lay the foundations for the design of strategies, both in the diagnosis as well as the treatment of this pathology, which allow us to make improvements in the safety and the quality care of these patients. The thesis conclusions have allowed us to design the training strategies and electronic prescription that are currently being implemented in our ED.