El problema de la no iniciación del tratamiento farmacológico: evaluación con métodos cualitativos

Abstract

La no iniciación ocurre cuando se le prescribe un nuevo tratamiento farmacológico a un paciente y este, toma la decisión de no empezarlo. La prevalencia de no iniciación oscila entre el 6% y el 28% en atención primaria y se asocia con peores resultados clínicos, más días de baja por enfermedad y costos más altos. Las patologías cardiovasculares y la diabetes tienen altas tasas de prevalencia, morbilidad y falta de adherencia secundaria. En España, la prevalencia de no iniciación en atención primaria de tratamientos farmacológicos para estas enfermedades se sitúa entre el 6% y el 13%.

OBJETIVOS:

1. Conocer y entender las motivaciones que llevan a una persona a no iniciar un tratamiento prescrito en atención primaria desde la perspectiva del paciente, teniendo en cuenta distintos perfiles de tratamiento (agudo, crónico asintomático, crónico sintomático y mental).

2. Conocer y entender las motivaciones que llevan a una persona a no iniciar un tratamiento prescrito en atención primaria desde la perspectiva del profesional sanitario, teniendo en cuenta distintos perfiles de tratamiento.

3. Comprender a qué modelos teóricos se ajusta la práctica actual de la prevención primaria y promoción de la salud en atención primaria en España desde la perspectiva de los profesionales sanitarios de distintas disciplinas de este ámbito asistencial.

4. Diseñar una intervención de mejora de la no iniciación que sea factible y aplicable en atención primaria y comunitaria.

MÉTODOS:

Para dar respuesta a los objetivos se desarrollaron cuatro estudios que se describen a continuación. Estudio 1: Estudio cualitativo exploratorio explicativo basado en la Teoría Fundamentada. A través de un muestreo teórico de conveniencia, entre marzo del 2015 y diciembre del 2016, se realizaron 30 entrevistas individuales semi-estructuradas a pacientes no iniciadores de centros de atención primaria de Barcelona, Girona y Málaga siguiendo un diseño circular de inclusión, análisis y reflexión. El análisis de datos se realizó siguiendo procedimientos del análisis de contenido temático de comparación constante. El análisis fue triangulado para asegurar los criterios de credibilidad, consistencia y reflexividad. Se realizaron entrevistas hasta saturar la información. Estudio 2: Estudio cualitativo interpretativo-explicativo basado en la Teoría Fundamentada. A través de un muestreo teórico de conveniencia, entre abril y julio del 2018, se realizaron 6 entrevistas grupales semi-estructuradas con profesionales del primer nivel asistencial (médicos, personal de enfermería y trabajadores sociales de los centros de atención primaria y farmacéuticos comunitarios) de la provincia de Barcelona siguiendo un diseño circular de inclusión, análisis y reflexión. El análisis de datos se realizó siguiendo procedimientos de análisis de contenido temático de comparación constante. El análisis fue triangulado para asegurar los criterios de credibilidad, consistencia y reflexividad. Estudio 3: Se realizó un análisis secundario de un estudio cualitativo descriptivo interpretativo que se realizó en el marco del diseño, implementación y evaluación de una intervención compleja multirriesgo para mejorar los estilos de vida de la población española (Proyecto EIRA). Entre noviembre de 2013 y mayo de 2014 se realizaron 14 entrevistas grupales en centros de salud de 7 comunidades autónomas de España (Andalucía, Aragón, Baleares, Castilla-la Mancha, Castilla-León, Cataluña y País Vasco). En 2018, se realizó una revisión bibliográfica consensuando siete modelos de cambio de conducta que frecuentemente se utilizan para diseñar intervenciones de prevención y promoción de la salud y posteriormente se realizó el análisis secundario de datos

siguiendo procedimientos de análisis de contenido temático y de acuerdo con 7 modelos teóricos de promoción de la salud a nivel micro, meso y macro. El análisis fue triangulado para asegurar los criterios de credibilidad, consistencia y reflexividad. Estudio 4: En base a la evidencia encontrada, los resultados obtenidos de los anteriores estudios y siguiendo los criterios para el diseño de intervenciones complejas, se elaboró una primera versión de la intervención. Con la finalidad de aumentar la aceptabilidad y transferibilidad de la intervención, entre abril y julio del 2018, se realizaron 8 grupos de discusión con profesionales del primer nivel asistencial y especialistas. Los resultados de los grupos de discusión se utilizaron para optimizar la intervención IMA. RESULTADOS:

Estudio 1: Los resultados fueron similares para todos los grupos terapéuticos. Ante una nueva prescripción farmacológica, los pacientes realizan una evaluación de riesgo- beneficio basada en múltiples factores. La evaluación está influida por las percepciones de los pacientes sobre la patología y la medicación, la reacción emocional, la alfabetización en salud y factores culturales. La toma decisiones, además, puede estar condicionada por el contexto del paciente y su relación con el sistema de salud. A raíz de los resultados obtenidos se genera el Modelo Teórico de Iniciación a la Medicación. Estudio 2: El discurso generado por los profesionales de atención primaria coincide casi al completo con el de los pacientes y confirma el Modelo Teórico de Iniciación. Se completó el modelo añadiendo algunos factores que influyen en la iniciación a la medicación como el nivel educativo del paciente, el apoyo social y familiar y el papel del personal de enfermería y de los auxiliares de farmacia. Estudio 3: Las actividades de prevención primaria y promoción de la salud que los profesionales de los centros participantes aplican más en su práctica diaria coinciden mayoritariamente con modelos intrapersonales, en menor grado con modelos interpersonales y raramente con modelos comunitarios. Los profesionales se centran en empoderar al paciente aumentando la percepción de riesgo y de los beneficios del cambio en los comportamientos y guiándoles en la implementación de hábitos y actitudes saludables.

Estudio 4: La intervención compleja IMA es multicomponente y multidisciplinaria. Está basada en la toma de decisiones compartidas e informadas y centrada en tratamientos farmacológicos relacionados con la patología cardiovascular y la diabetes en atención primaria. Los elementos fijos están formados por la intervención del médico de atención primaria y un soporte informativo relacionado con la enfermedad y la medicación prescrita. Los elementos flexibles son el apoyo del personal de enfermería de atención primaria y del farmacéutico comunitario. Además, cuenta con un soporte web que aporta información contrastada en todas las fases de la intervención. CONCLUSIONES:

El Modelo Teórico de Iniciación a la Medicación explica que la decisión de no iniciar un fármaco está influida por múltiples factores. Ante una nueva prescripción el paciente realiza una valoración beneficio-riesgo afectada por la percepción que tiene sobre la patología y la medicación. A su vez, esta percepción viene condicionada por factores intrapersonales e interpersonales y por factores externos. Los profesionales de la salud deben explorar las creencias de los pacientes sobre los beneficios y los riesgos para ayudarlos a tomar decisiones informadas y promover la toma de decisiones compartidas. Los médicos generales deben asegurarse de que los pacientes comprendan los beneficios y los riesgos de la enfermedad y el tratamiento, a la vez que explican todos los tratamientos alternativos, animando a los pacientes a que hagan preguntas y apoyen las decisiones de su tratamiento. Se ha diseñado una intervención compleja específica de IMA para patología cardiovascular y la diabetes para minimizar el impacto negativo que produce la no iniciación de estos fármacos en la salud de las personas a largo plazo.

Non-initiation occurs when a new pharmacological treatment is prescribed to a patient who decides not to start it. The prevalence of non-initiation ranges from 6% to 28% in primary care and it is associated with worse clinical outcomes, more days on sick leave and higher costs. Cardiovascular disease and diabetes have high rates of prevalence, morbidity and lack of secondary adherence. In Spain, the prevalence of non-initiation in primary care of pharmacological treatments for these diseases is between 6% and 13%.

OBJECTIVES:

1. To explore and understand the motivations that lead a person not to initiate a prescribed treatment in primary care from the patient's perspective, taking into account different treatment profiles (acute, chronic asymptomatic, chronic symptomatic and mental). 2. To explore and understand the motivations that lead a person not to initiate a prescribed treatment in primary care from the perspective of the healthcare professional, taking into account different treatment profiles. 3. To explore the theoretical models that fit the current practice of primary prevention and health promotion in primary care in Spain from the perspective of health professionals from different disciplines.

4. To design a non-initiation improvement intervention that would be feasible and applicable in primary and community care.

METHODS:

To respond to the objectives, four studies were developed and described below.

Study 1: Exploratory explanatory qualitative study based on Grounded Theory. Through a theoretical sampling of convenience, between March 2015 and December 2016, 30 semi- structured individual interviews were conducted with non-initiating patients in primary care centers in Barcelona, Girona and Malaga following a circular design of inclusion, analysis and reflexivity. Data analysis was performed following thematic content analysis procedures with constant comparison. The analysis was triangulated to ensure credibility, consistency and reflexivity. Interviews were conducted until the information was saturated.

Study 2: Exploratory interpretive qualitative study based on Grounded Theory. Through a theoretical sampling of convenience, between April and July 2018, 6 semi-structured group interviews were carried out with professionals of the first level of care (doctors, nurses and social workers of primary care centres and community pharmacists) of the province of Barcelona following a circular design of inclusion, analysis and reflexivity. The data analysis was performed following procedures of thematic content analysis with constant comparison. The analysis was triangulated to ensure credibility, consistency and reflexivity.

Study 3: Secondary analysis of a qualitative descriptive study that was carried out in the framework of the design, implementation and evaluation of a complex multi-risk intervention to improve the lifestyles of the Spanish population (EIRA Project). Between November 2013 and May 2014, 14 group interviews were conducted in health centres from 7 autonomous communities in Spain (Andalusia, Aragon, Balearic Islands, Castilla-La Mancha, Castilla-León, Catalonia and the Basque Country). A bibliographic review was carried out and seven models of behaviour change that are frequently used to design health prevention and promotion interventions were selected. Subsequently, the secondary data analysis was carried out following procedures of thematic content analysis and in accordance with 7 theoretical models

of health promotion at micro, meso and macro level. The analysis was triangulated to ensure the criteria of credibility, consistency and reflexivity.

Study 4: Based on the evidence founded, the results obtained from previous studies and following the criteria for the design of complex interventions, a first version of the intervention was developed. In order to increase the acceptability and transferability of the intervention, between April and July 2018, 8 discussion groups with professionals of the first level of care and specialists were conducted. The results of the discussion groups were used to optimize the intervention of Adherence to the Initiation to Medication (IMA).

RESULTS:

Study 1: The results were similar for all therapeutic groups. Facing a new pharmacological prescription, patients perform a risk-benefit evaluation based on multiple factors. The evaluation is influenced by the patient’s perceptions of the pathology and medication, the emotional reaction, health literacy and cultural factors. In addition, decision making may be conditioned by the context of the patient and their relationship with the health system. Following the results obtained, the Theoretical Model of Medication Initiation was generated.

Study 2: The discourse generated by primary care professionals and by patients coincides almost completely, confirming the Theoretical Model of Initiation. The model was completed by adding some factors that influence the initiation of medication such as the educational level of the patient, social and family support and the role of nursing staff and pharmacy assistants.

Study 3: The activities of primary prevention and health promotion that the professionals of the participating centres mainly apply in their daily practice coincide mostly with intrapersonal models, to a lesser extent with interpersonal models and rarely with community models. Professionals focus on empowering the patient by increasing the perception of risk and the

benefits of changing behaviours and guiding them in the implementation of healthy habits and attitudes.

Study 4: The complex IMA intervention is multicomponent and multidisciplinary. It is based on shared and informed decisions making and focused on pharmacological treatments related to cardiovascular disease and diabetes in primary care. The fixed elements include the intervention of the primary care physician and an informative support related to the disease and the prescribed medication. The flexible elements are the support of the primary care nursing staff and the community pharmacist. In addition, it has a web support that provides proven information in all phases of the IMA intervention.

CONCLUSIONS:

The Theoretical Model of Medication Initiation explains that the decision not to start a pharmacological treatment is influenced by multiple factors. Facing a new prescription, the patient makes a benefit-risk assessment affected by the perception he has about the pathology and medication. In turn, this perception is conditioned by intrapersonal and interpersonal factors and external factors.

Health professionals should explore patients' beliefs about the benefits and risks to help them make informed decisions and promote shared decision making. General practitioners should ensure that patients understand the benefits and risks of disease and treatment, while explaining all alternative treatments, encouraging patients to ask questions and support their treatment decisions.

A specific complex IMA intervention for cardiovascular pathology and diabetes has been designed to minimize the negative impact of non-initiation of these drugs on people's long-term health.