“UCI extendida” Seguimiento de los pacientes críticos al alta del servicio de medicina intensiva del Hospital del Mar

Abstract

La mejora en la atención y el cuidado del paciente crítico es un tema que al médico intensivista preocupa, con el objetivo de aumentar la efectividad y eficacia en el manejo de estos pacientes han surgido distintos programas de actuación que proponen una atención y un cuidado continuado a lo largo de todo su proceso asistencial.

La UCI sin paredes es la base de todas estas iniciativas. El concepto de UCI extendida se inicia en la detección y atención del paciente crítico fuera de la UCI, lo más precoz posible para mejorar su pronóstico, así como continuar con los cuidados durante su estancia en UCI, optimizando los mismos para disminuir las secuelas inherentes a los tratamientos que la UCI comporta. El proceso de Continuidad Asistencial continúa tras el alta de UCI, con el apoyo y soporte que el paciente requiera, para minimizar el salto cualitativo que a veces puede suponer el paso a la Unidad de Hospitalización convencional.

La hipótesis de esta Tesis Doctoral ha sido que la aplicación de un programa de seguimiento activo de los pacientes dados de alta de UCI tiene un efecto beneficioso en su evolución intrahospitalaria. Para demostrar dicha hipótesis se ha diseñado un estudio longitudinal, prospectivo, intervencionista, aplicado a la UCI del Hospital del Mar, en el que se han incluido todos los pacientes dados de alta del Servicio de Medicina Intensiva durante un periodo de 3 años. Se han recogido variables referentes a la situación basal del paciente previas al ingreso en UCI, durante el ingreso en UCI y al alta de UCI. Se realizó el seguimiento de estos pacientes, tras el alta de UCI, realizando distintas intervenciones según necesidades de cada paciente y los requerimientos del equipo asistencial de la Unidad de Hospitalización convencional. Se registraron las complicaciones en cuanto a la necesidad de reingreso y mortalidad.

De los resultados recabados se han obtenido las siguientes conclusiones: el programa de seguimiento activo del paciente crítico al alta de UCI disminuye el número de reingresos en el Servicio de Medicina Intensiva y reduce la mortalidad. La tasa de reingresos en UCI es del 8,3%. Los factores de riesgo que se relacionan con mayor riesgo de reingreso son: la edad, los índices de gravedad al ingreso y al alta, determinadas comorbilidades, el ingreso procedente desde la Unidad de Hospitalización convencional, determinados tratamientos durante el ingreso, determinados dispositivos al alta, las altas no programadas, determinados parámetros clínicos y analíticos. Los pacientes que reingresan tienen 5 veces más probabilidades de morir respecto a los que no reingresan. La tasa de mortalidad global al alta de UCI es del 9,2% y la tasa de mortalidad no esperada es del 1,8%. Los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de fallecer tras el alta de UCI son: la edad, los días de estancia en UCI, los índices de gravedad al ingreso y al alta, determinadas comorbilidades, el ingreso procedente desde la Unidad de Hospitalización convencional, determinados tratamientos durante el ingreso, determinados dispositivos al alta, determinados parámetros clínicos y analíticos y el reingreso. Se cumplen los estándares de calidad de la SEMICYUC referentes al alta no programada, tasa de reingreso y razón estandarizada de mortalidad. El programa de seguimiento activo se ha consolidado a lo largo de los 3 años aumentando su efectividad y eficacia disminuyendo la tasa de reingresos, la tasa de mortalidad en UCI entre los pacientes que han requerido reingreso y mostrando una tendencia en la disminución de la mortalidad global hospitalaria.

Better care after ICU admission is nowadays a challenge for intensive care physicians.The design of new programs and the offer of new ICU services reflect the intention to increase the effectivity and the efficiency of the treatment we give to the patient after an ICU admission and during their hospital admission.

Critical care specialists have acquired new roles even out the walls of their ICU. “ICU without walls” is a concept designed to detect critical illness early, and to give a rapid response to resuscitate patients wherever the area they are in the hospital, with the intention to prevent, to improve the treatment and to give a continuation in the treatments received in the ICU previous to the discharge. All these strategies are implemented to improve de prognostic and to reduce the morbimorbidity associated to the critic patient. The existence of a follow-up program after the ICU discharge represents a strategy to give support to the patient and to the give support to the team that will receive the patient in the normal ward. This strategy is a way to reduce the difference in patient assistance between the ICU and the hospitalization ward.

The hypothesis of this doctoral thesis is that the implementation of a Post-ICU follow-up program represents a significant benefit in the evolution of the patients during the hospital stay. To prove our hypothesis we designed a prospective, longitudinal and interventionist study that was applied in Hospital del Mar ICU. We included all the patients that were discharge alive from the ICU during three consecutive years. We collected demographic and clinical data from the period before ICU, during ICU stay and at the moment of ICU discharge. We performed a follow-up after patient discharge from the ICU. During the follow-up we could collaborate with the patient, the family and physicians to give support to the consolidation of the treatment that was started in the ICU and to improve the transmission between the ICU and the Hospitalization ward. Mortality and readmission were registered.

From the study, we can say that the implementation of the follow-up program produced a decrease in the number of adverse effects after an ICU discharge. The number of readmission and the mortality after ICU admission decreased after de implementation of the program. The number of readmissions in ICU is 8.3% in the literature. The risks factors that can increase the risk of readmission are: age, severity index, organ dysfunction in the admissions and in the moment of discharge, some comorbidity, admission from the hospitalization ward, renal replacement therapy during the ICU stay, non-programed ICU discharge, ICU long admission. The global mortality rate in ICU is around 9.2% and the unexpected death is 1.8%. The risk factors that can contribute to die after ICU admission are: age, severity index at the admission and at the discharge, organ dysfunction at admission and discharge, comorbidities, ICU stay, admission from hospitalization ward, renal substitutive therapy, more than 10 days in mechanical ventilation, long ICU stay a readmission. During these period we could accomplish all the SEMICYUC parameters of quality: non programmed discharge from the ICU, the early readmission rate and the standardized Mortality Ratio. The follow-up program has been consolidated over 3 years, increasing its effectiveness by decreasing the rate of readmissions, reducing the mortality rate in the ICU among patients who have required readmission and showing a trend in the decrease in overall mortality.