Optimització del tractament antiretroviral en pacients amb infecció crònica pel VIH

Abstract

La infecció pel VIH ha passat de ser una infecció mortal amb escasses opcions terapèutiques poc eficaces i mal tolerades a ser una malaltia crònica amb un tractament senzill, molt eficaç i amb una excel·lent tolerabilitat. L’adherència al tractament antiretroviral és fonamental per aconseguir el control de la virèmia i evitar tant l’aparició de complicacions directament associades al propi VIH, com per disminuir el risc d’aparició de comorbiditats relacionades amb una major inflamació i activació del sistema immunològic, que a dia d’avui són la principal causa de mort de les persones que viuen amb VIH al nostre medi. A més a més, una mala adherència s’associa al fracàs virològic (FV) amb el potencial risc d’aparició de mutacions de resistència i necessitat de pautes de tractament antiretroviral complexes, cares i de posologia incòmoda per al pacient. Per aquest motiu, buscar estratègies per a millorar l’adherència dels pacients mal complidors, intentar identificar aquells pacients que tenen un major risc de desenvolupar FV i cercar pautes de tractament senzilles i efectives per aquells pacients amb moltes pautes de tractament prèvies i que estan fent règims complexes són aspectes claus per obtenir l’èxit virològic del tractament. L’objectiu dels tres treballs que componen la present tesi és cercar estratègies que permetin optimitzar el maneig dels pacients amb àmplia experiència terapèutica i amb un major risc de FV. En el primer treball, es va avaluar l’eficàcia virològica de l’aplicació d’un programa multidisciplinari d’adherència orientat a pacients amb una mal compliment del tractament i es va intentar identificar aquells factors que s’associaven a tenir una càrrega viral indetectable. Basalment, el 76% dels pacients reconeixien tenir una adherència al tractament inferior al 30% i tots tenien càrrega viral detectable. A les 48 setmanes de la implementació del programa, el 48% dels pacients tenien una càrrega viral indetectable i l’adherència inferior al 30% va disminuir fins al 17%. La recollida de medicació a farmàcia va ser un indicador d’adherència més fiable que la referida pel pacient mitjançant qüestionaris autoadministrats i va ser l’única variable associada a la supressió viral (OR 22.1; IC 95% 5.3-92.4, p<0.001), juntament amb rebre un règim dos cops al dia vs. un sola presa diària (OR 12.5; IC 95% 1.81-86.4, p=0.010). Posteriorment, es va analitzar la incidència de virèmies detectables de baix grau en pacients en tractament estable i la seva relació amb el fracàs virològic; així com factors associats a ell. El 17.3% dels pacients van presentar virèmies detectables i aquests van tenir un 7.7% de fracassos virològics, percentatge superior als pacients sense virèmies detectables (1.5%). A l’anàlisi multivariat, el fet de tenir una CV basal >200 còpies/mL (HR 266; IC 95% 61-1150, p<0.01), les biteràpies basades en IPs (HR 6.7, IC 95% 1.6-28.9, p=0.01) i la monoteràpia amb IP/p (HR 5; IC 95% 1.2-5.2, p=0.05) es van associar a un major risc de FV. Finalment, es va avaluar l’efectivitat i seguretat de la combinació de dolutegravir i darunavir potenciat com a pauta de simplificació en una cohort de 50 pacients amb múltiples pautes de tractament i fracassos virològics previs. Dels 44 (88%) pacients amb estudis de resistència disponibles, 41 (93.2%) tenien mutacions als ITIANs, 32 (72.7%) als ITINAN i 12 (27.3%) als IPs. Set (15.9%) pacients tenien mutacions primàries a DRV. No hi havia cap pacient amb mutacions als INIs. Després de més de 2 anys de seguiment, el 98% dels pacients mantenien una càrrega viral indetectable. El filtrat glomerular estimat va disminuir 1.4 ml/minut (IQR 0-18.5 ml/min, p=0.013) al primer mes de seguiment, mantenint-se estable posteriorment. Per altra banda, va haver-hi un increment en el colesterol total (+9 mg/dL [IQR 8-40], p=0.019) i el colesterol LDL (+16 mg/dL [IQR 9-40], p=0.019) al final de l’estudi. En conclusió, un programa d’adherència multidisciplinari dirigit als pacients amb un major risc per a un compliment terapèutic deficient ha demostrat una eficàcia notable per assolir una supressió virològica. Els pacient amb virèmies detectables >200 còpies/mL tenen un major risc de fracàs virològic, juntament amb els que reben monoteràpia o biteràpies basades en IPs. Finalment, en pacients amb càrrega viral suprimida i múltiples tractaments previs, el canvi a dolutegravir més darunavir potenciat, ha demostrat una elevada efectivitat virològica.