Valor pronóstico de la función del ventrículo derecho y la hipertensión pulmonar en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica: estudio clínico y traslacional

Abstract

La hipertensión pulmonar (HP) y la disfunción del ventrículo derecho (VD) son dos factores pronósticos independientes en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC). Las hipótesis de esta tesis son: 1) la disfunción del VD, el grado de HP y el desacoplamiento del VD-arteria pulmonar (AP) en pacientes con IC crónica progresan con el tiempo y esta evolución tiene un valor pronóstico; 2) el sildenafilo podría tener un efecto beneficioso sobre la función del VD; 3) el bosentan para el tratamiento de la HP post- trasplante cardíaco (TxC) es seguro y reduciría la disfunción del VD.

Aproximadamente la mitad de los pacientes visitados por primera vez en una unidad de IC comunitaria tienen HP, disfunción ventricular derecha y un desacoplamiento VD-AP grave. En pacientes con IC avanzada candidatos a TxC la prevalencia de HP se mantiene en un 50%, mientras que la mayoría tiene algún grado de disfunción ventricular derecha, siendo grave en un 67%. En una cohorte de pacientes con IC crónica, en un seguimiento a largo plazo (15 años) se observa una progresión en forma de U de la presión arterial pulmonar (PAP) sistólica con nadir a los 7 años, mientras que la excursión sistólica del anillo tricuspideo (TAPSE) y el ratio TAPSE/PAP sistólica presentan un incremento durante el primer año para permanecer posteriormente estables, presentando el ratio un suave y progresivo descenso hacia el final. La HP y disfunción ventricular derecha confieren un mal pronóstico en la IC crónica, incrementando las hospitalizaciones por IC y la mortalidad. La presencia de HP y disfunción del VD basalmente duplica el riesgo de mortalidad y la permanencia de ambas entidades al año de seguimiento lo quintuplica. En pacientes con IC avanzada candidatos a TxC la disfunción ventricular derecha grave y los cambios en la fracción de eyección del VD (FEVD) a los seis meses se asocian con el riesgo de muerte en lista y necesidad de TxC urgente.

Los dos parámetros ecocardiográficos que mejor correlacionan con la disfunción ventricular derecha grave medida por resonancia magnética cardíaca o tomografía computarizada cardíaca son el TAPSE y el cambio de área fraccional del VD.

En un modelo experimental porcino de HP postcapilar el sildenafilo se asocia con una mejoría de la FEVD y del acoplamiento VD-AP, independiente de la postcarga, asociado con menor apoptosis, menor estrés oxidativo y menor inflamación en el miocardio del VD.

El uso de bosentan en el post-TxC inmediato bajo supervisión estricta es seguro y puede ser eficaz para reducir el riesgo de fracaso agudo del injerto.

Pulmonary hypertension (PH) and right ventricular (RV) dysfunction are two independent prognostic factors in patients with heart failure (HF). The hypotheses of this thesis are: 1) RV dysfunction, the degree of PH, and RV-pulmonary artery (PA) uncoupling in patients with chronic HF progress over time and this evolution has a prognostic value; 2) sildenafil could have a beneficial effect on RV function; 3) bosentan for the treatment of PH in post-heart transplantation (HT) is safe and would reduce RV dysfunction.

Approximately half of the patients visited for the first time in a community HF unit have PH, RV dysfunction, and severe RV-PA uncoupling. In patients with advanced HF who are candidates for HT, the prevalence of PH remains at 50%, while most have some degree of RV dysfunction, being severe in 67%. In a cohort of patients with chronic HF, in a long-term follow-up (15 years), a U-shaped progression of systolic pulmonary arterial pressure (PAP) with nadir at 7 years was observed, while the systolic excursion of the ring tricuspid (TAPSE) and the TAPSE/systolic PAP ratio show an increase during the first year to remain stable thereafter, the ratio showing a smooth and progressive decrease towards the end. PH and RV dysfunction confer a poor prognosis in chronic HF, increasing hospitalizations for HF and mortality. The presence of PH and RV dysfunction at baseline doubles the risk of mortality and the permanence of both entities at one year of follow-up increases the risk five times. In patients with advanced HF who are candidates for HT, severe RV dysfunction and changes in RV ejection fraction (RVEF) at six months are associated with the risk of death on the waiting list and the need for emergent HT.

The two echocardiographic parameters that best correlate with severe RV dysfunction as measured by cardiac magnetic resonance imaging or cardiac computed tomography are TAPSE and RV fractional area change.

In a porcine experimental model of postcapillary PH, sildenafil is associated with an improvement in RVEF and RV-PA coupling, independent of afterload, associated with less apoptosis, less oxidative stress and less inflammation in the RV myocardium.

The use of bosentan in immediate post-HT under close supervision is safe and may be effective in reducing the risk of acute graft failure.