Dolor y dispareunia en relación a la musculatura lesionada en un parto eutócico

Abstract

INTRODUCCIÓN: Las lesiones perineales son la complicación más frecuente en los partos vaginales, llegándose a producir en el 70-80% de las mujeres, ya sea de forma espontánea o al realizar una episiotomía. Las lesiones que afectan a la musculatura superficial del periné y la morbilidad que ocasionan más frecuentemente, dolor perineal y dispareunia posparto, están escasamente evidenciadas.

OBJETIVO GENERAL:

Analizar el impacto que tienen las lesiones perineales de origen obstétrico en la salud de la madre tras el parto eutócico en relación con la percepción del dolor perineal y la dispareunia.

Para llevar a cabo esta tesis se han llevado a cabo tres estudios:

OBJETIVOS, METODOLOGÍA Y RESULTADOS:

ESTUDIO 1:

Objetivo: Averiguar la incidencia de dolor perineal y de dispareunia tras el parto eutócico en las mujeres con periné íntegro, lesión perineal de primer o segundo grado o episiotomía posparto.

Metodología: Se realizó una revisión sistemática y un meta-análisis. Fueron consultadas las principales bases de datos Medline, Embase y CINAHL, utilizando los MeSH “childbirth”, “perineal injury”, “perineal pain”, “dispareunia”, y siguiendo las recomendaciones PRISMA.

Resultados: Del total de artículos encontrados, 18 estudios (8 experimentales y

10 observacionales) cumplieron los criterios de inclusión para la revisión sistemática, 14 de los cuales informaron sobre dolor perineal y 12 sobre dispareunia posparto. El meta-análisis de 16 estudios (3133 mujeres para dolor perineal y 1475 para dispareunia) demostró que a los 2 días posparto no hay diferencia en la incidencia de dolor perineal entre las mujeres que han sufrido lesión perineal o han mantenido su periné íntegro. Tras el parto, al reanudar las relaciones sexuales, la incidencia de dispareunia fue alta independientemente de si se había sufrido lesión perineal o no. A mayor grado de lesión perineal, mayor fue la incidencia de dolor perineal y de dispareunia posparto.

ESTUDIO 2:

Objetivo: Determinar la incidencia de dolor perineal y de dispareunia entre las mujeres que tras parto eutócico han tenido una lesión con mayor o menor afectación del 50% del espesor del músculo Bulbocavernoso o del músculo Transverso Superficial del Periné.

Metodología: estudio de cohortes prospectivo con mujeres que habían tenido un parto eutócico en el Hospital General de Granollers (Granollers, Barcelona). Se evaluó el dolor perineal y la dispareunia posparto en relación a periné íntegro, lesión perineal de 1º grado o lesión de la musculatura superficial del periné hasta los 6 meses posparto; para el desarrollo del protocolo se siguieron las recomendaciones STROBE.

Resultados: De las 405 mujeres que fueron incluidas, 200 fueron asignadas al grupo expuesto por haber sufrido lesión de la musculatura superficial del periné (lesión de segundo grado o episiotomía) y 205 conformaron el grupo no expuesto (periné íntegro o lesión perineal de primer grado). Las mujeres del grupo expuesto reportaron mayor incidencia de dolor perineal y dispareunia que las del no expuesto. Sin embargo, no hubo diferencia entre la incidencia de dolor perineal ni dispareunia entre las mujeres que sufrieron una lesión <50% del músculo bulbocavernoso y las que sufrieron una lesión de primer grado. La incidencia del dolor perineal y la dispareunia fue significativamente mayor cuando se comparó la lesión >50% del músculo bulbocavernoso, con o sin lesión del músculo transverso superficial del periné, respecto a la lesión <50% músculo bulbocavernoso. La paridad no influyó en las diferencias.

ESTUDIO 3:

Objetivo: Explorar los principales problemas de salud para la mujer que se derivan de las lesiones perineales posparto y su manejo.

Metodología: revisión bibliográfica de las principales bases de datos Medline, Embase y CINAHL con los MeSH “childbirth”, “perineal injury”, “perineal pain”, “dispareunia”, “instrumental vaginal delivery”, “anal incontinence”, “prolapse”, urine incontinence”, “perineal clinic”.

Resultados: Se incluyeron 35 artículos. Las principales complicaciones referidas fueron dolor perineal, dispareunia, infección y dehiscencia de la herida perineal, incontinencia anal y prolapso de órganos pélvicos. Los autores reconocieron que

la consulta perineal, dirigida por matronas, fue el espacio idóneo para el seguimiento de las mujeres que presentaron estas complicaciones.

CONCLUSIONES

Tras parto eutócico, las mujeres sufren dolor perineal y dispareunia independientemente de la presencia o no de lesión perineal. Cuando ocurre una lesión de 2º grado, espontánea o intencionada (episiotomía), la mayor incidencia de dolor perineal y dispareunia posparto se da cuando la lesión comprende más del 50% del espesor del músculo bulbocavernoso. Otros problemas relacionados con las lesiones perineales son la infección y dehiscencia de la herida perineal, la incontinencia anal y el prolapso de órganos pélvico. Los autores reconocieron las consultas perineales o de suelo pélvico posparto como el espacio idóneo para el seguimiento de las mujeres que sufren esta problemática.

INTRODUCTION: During vaginal childbirth approximately 70-80% of women will sustain damage to the muscles that separate the vagina from the anus and this is called childbirth related perineal trauma. This can be from either a natural tear of the superficial perineal muscles or a surgical cut (episiotomy). However, research evidence into ongoing complications of perineal pain and dyspareunia from superficial perineal muscle injuries is lacking.

MAIN OBJECTIVE:

To analyse childbirth related perineal injury impact on a mother's health after spontaneous vaginal birth in relation to postpartum perineal pain and dyspareunia.

In order to carry out this thesis, the following studies have been identified:

OBJECTIVES, METHODS AND RESULTS:

STUDY ONE:

Objective: To determine the incidence of perineal pain and dyspareunia, following spontaneous vaginal birth (SVB) with an intact perineum, first- and second- degree perineal trauma or episiotomy. Methods: A systematic review and meta-analysis was undertaken. Searches of MEDLINE, EMBASE, CINAHL were performed with selection criteria of any study evaluating the effect of intact perineum, first- or second-degree perineal trauma on perineal pain, or dyspareunia in women with SVB following the PRISMA recommendations.

Results: 18 studies (8 RCT and 10 NRS) fulfilled the inclusion criteria for the systematic review. 14 studies reported data on postpartum perineal pain and 12 on dyspareunia. Meta-analysis of 16 studies (3,133 women related to perineal pain and 1,475 regarding dyspareunia) showed that at 2 days postpartum there was no difference in incidence of perineal pain between women who had suffered a perineal injury and those who had an intact perineum. When resuming sexual intercourse, the incidence of dyspareunia was high, regardless of whether there was perineal trauma or not. The greater the degree of perineal trauma suffered, the greater the incidence of perineal pain and postpartum dyspareunia were.

STUDY TWO:

Objective: To assess perineal pain and dyspareunia in relation to the complexity of the damage of each superficial perineal muscle (bulbospongiosus and superficial transverse perineal muscles) during SVB. Methods: A prospective cohort study of 405 women with a SVB at the General Hospital of Granollers (Granollers, Barcelona) was done. Perineal pain and dyspareunia in relation to an intact perineum, first degree perineal trauma or superficial perineal muscle trauma were measured up to 6 months postpartum. The study was performed in adherence to STROBE guidelines Results: Intact perineum and 1st degree perineal trauma (n = 205) were allocated in the non-exposure group and 2nd degree and episiotomy (n= 200) formed the exposure group. Women with perineal muscle injury reported higher incidence of perineal pain and dyspareunia than those in the non-exposure group. However, there was no significant difference in the incidence of perineal pain and dyspareunia between women who suffered an injured which involved <50% of

the bulbospongiosus muscle thickness and those who suffered a first-degree perineal tear. The incidence of perineal pain and dyspareunia was significantly higher when >50% of the bulbospongiosus muscle thickness torn, with or without superficial transverse perineal muscle trauma, was compared to <50% of the bulbospongiosus muscle thickness trauma.

STUDY THREE:

Objective: To explore the main health concerns for women with childbirth related perineal trauma and ongoing clinical management. Methods: A literature review was undertaken. Searches of MEDLINE, EMBASE, CINAHL were performed, using the MeSH "delivery", "perineal injury", "perineal pain", "dyspareunia", "instrumental vaginal delivery", "anal incontinence", "Prolapse ", “urinary incontinence", "perineal clinic". Results: 35 studies were included. The main issues reported were perineal pain, dyspareunia, wound infection/breakdown, anal incontinence and pelvic organ prolapse. A perineal clinic, led by midwives, is the most appropriate way to clinically care for women who experience these morbidities.

CONCLUSIONS:

After spontaneous vaginal birth women suffer from perineal pain and dyspareunia regardless of the presence or absence of perineal trauma. When 2nd degree trauma occurs, spontaneously or surgically (episiotomy), the highest incidence of both postpartum perineal pain and dyspareunia are reported by women who suffer >50% of the bulbospongiosus muscle thickness trauma. Other problems related to childbirth perineal trauma are wound infection/breakdown, anal incontinence, and pelvic organ prolapse. Perineal or postpartum pelvic floor clinics are the most appropriate way to clinically manage ongoing morbidities for these women.