Monitoratge de concentracions plasmàtiques d’antibiòtics en nounats dins d’un programa proa

Abstract

Introducció En els darrers anys, l’ús inadequat dels antibiòtics i l’augment de les resistències bacterianes ha conduit a l’establiment dels Programes d’Optimització d’ús d’Antimicrobians (PROA). El nostre hospital disposa d’un PROA pediàtric i neonatal (PROA-NEN). L’interès del PROA-NEN en els nounats rau en l’ús d’antibiòtic habitual en aquests pacients i en la important variabilitat de concentracions plasmàtiques (CP), atesa la situació de maduració progressiva i altres factors. Per tal d’assegurar la màxima efectivitat i minimitzar el risc d’efectes adversos, és fonamental garantir unes CP correctes, mitjançant el monitoratge de concentracions plasmàtiques (MCP), recomanat en el protocol local per a tots els nounats amb tractaments amb aminoglicòsids i/o glicopèptids superiors a 3 dies. El present projecte pretén estudiar el MCP de gentamicina, amikacina i vancomicina en nounats dins la part neonatal del programa PROA-NEN. Hipòtesi de treball El MCP permet detectar una proporció significativa de CP incorrectes de gentamicina, amikacina i vancomicina, i conseqüentment modificar la seva dosi. Existeixen factors que influeixen en la decisió de sol·licitud de MCP. Quan es realitza, el MCP millora l’evolució clínica dels nounats. Existeixen factors modificadors que permeten predir CP incorrectes. Objectius Principal 1. Determinar el resultat del MCP de gentamicina, amikacina i vancomicina. Secundaris 1. Determinar l’adherència a les recomanacions de MCP. 2. Conèixer l’evolució dels nounats en els que es realitza MCP. 3. Determinar quins factors s’associen amb CP inadequades. 4. Descriure el MCP de vancomicina en els nounats amb ECMO.

Pacients i mètodes Estudi observacional, prospectiu i unicèntric, dels nounats ingressats a UCI Neonatal de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron i tractament amb gentamicina, amikacina i/o vancomicina (juny 2017-maig 2019). Resultats Es van analitzar 561 episodis d’ús d’antibiòtic (201 vancomicina, 195 amikacina, 320 gentamicina) en 349 pacients (78% prematurs). La mortalitat atribuïble a infecció, disfunció renal i auditiva van ser del 2,5%, 0,5% i l’11%. Es van realitzar 153 determinacions de CP: 120 de vancomicina, 29 d’amikacina i 4 de gentamicina. Les CP van ser incorrectes en un 48% i 45% per a vancomicina i amikacina, respectivament. Totes les CP de gentamicina van ser correctes. L’adherència global al protocol va ser del 47% (82% vancomicina, 30% amikacina, 6% gentamicina). Els factors relacionats amb major sol·licitud de CP van ser infecció confirmada, patologia de base i major durada del tractament; i prematuritat amb menor adherència al protocol (p <0,05). Durant el període d’estudi, es va observar un augment en la sol·licitud de CP (p <0,05). L’únic factor potencialment modificador de CP que va demostrar relació significativa va ser l’ús de diürètics (p <0,05). El MCP no va demostrar relació amb evolució clínica. Els 6 pacients amb ECMO van presentar un 29% de CP de vancomicina incorrectes.

Conclusions 1. El MCP permet identificar CP d’amikacina i vancomicina inadequades en un nombre elevat de pacients. 2. No es va poder demostrar la relació del MCP amb evolució clínica i toxicitat. 3. No sembla necessari realitzar de forma sistemàtica MCP de gentamicina en nounats a terme, amb pes adequat i estables, però sí en la resta de pacients. 4. Tot i l’augment en la sol·licitud de CP, cal dur a terme actuacions que promoguin l’adherència al protocol de MCP. 5. L’ús de diürètics es va relacionar amb menor proporció de CP infraterapèutiques. Cal confirmar aquesta troballa amb estudis més grans. 6. És fonamental realitzar MCP en nounats amb disfunció renal, pel seu efecte sobre CP de vancomicina. 7. Cal fer MCP de vancomicina en els nounats amb ECMO.

Introducción En los últimos años, el uso inadecuado de antibióticos y el aumento de resistencias bacterianas ha llevado al establecimiento de Programas de Optimización del uso de Antimicrobianos (PROA). Nuestro hospital dispone de un PROA pediátrico y neonatal (PROA-NEN). El interés en los neonatos del PROA radica en el uso frecuente de antibióticos en estos pacientes y en la importante variabilidad de sus concentraciones plasmáticas (CP), dada la situación de maduración progresiva y otros factores. Para asegurar la máxima efectividad y minimizar el riesgo de efectos adversos, es fundamental garantizar que las CP de antibióticos se encuentran dentro del rango terapéutico, mediante la monitorización de concentraciones plasmáticas (MCP), recomendada en el protocolo localpara todos los neonatos bajo tratamiento con aminoglucósidos y/o glucopéptidos superior a 3 días. El presente proyecto pretende estudiar la MCP de gentamicina, amikacina y vancomicina en neonatos, dentro de la parte neonatal del programa PROA-NEN. Hipótesis de trabajo La MCP permite detectar una proporción significativa de CP incorrectas de gentamicina, amikacina y vancomicina, y modificar consecuentemente sus dosis. Existen factores que influyen en la decisión de solicitud de MCP. Cuando es realizada, la MCP mejora la evolución clínica de los neonatos. Existen factores modificadores que permiten predecir CP incorrectas. Objetivos Principal 1. Determinar el resultado de la MCP de gentamicina, amikacina y vancomicina. Secundarios 2. Determinar la adherencia a las recomendaciones de MCP. 3. Conocer la evolución de los neonatos en los que se realiza MCP. 4. Determinar los factores que se asocian con CP inadecuadas. 5. Describir la MCP de vancomicina en los neonatos con ECMO. Pacientes y métodos Estudio observacional, prospectivo y unicéntrico, de los neonatos ingresados en UCI Neonatal del Hospital Universitari Vall d&#8217;Hebron y en tratamiento con gentamicina, amikacina y/o vancomicina (junio 2017-mayo 2019). Resultados Se analizaron 561 episodios de uso de antibiótico (201 vancomicina, 195 amikacina, 320 gentamicina) en 349 pacientes (78% prematuros). La mortalidad atribuible a infección, disfunción renal y auditiva fueron del 2,5%, 0,5% y 11%. Se realizaron 153 determinaciones de CP: 120 de vancomicina, 29 de amikacina y 4 de gentamicina. Las CP fueron incorrectas en un 48% y 45% para vancomicina y amikacina, respectivamente. Todas las CP de gentamicina fueron correctas. La adherencia global al protocolo fue del 47% (82% vancomicina, 30% amikacina, 6% gentamicina). Los factores relacionados con mayor solicitud de CP fueron infección confirmada, patología de base y mayor duración del tratamiento; y prematuridad con menor adherencia al protocolo (p <0,05). Durante el período de estudio, se observó un aumento en la solicitud de CP (p <0,05). El único factor potencialmente modificador de CP que demostró relación significativa fue el uso de diuréticos (p <0,05). La MCP no demostró relación con evolución clínica. Los 6 pacientes con ECMO presentaron un 29% de CP de vancomicina incorrectas.

Conclusiones 1. La MCP permite identificar CP de amikacina y vancomicina inadecuadas en un número elevado de pacientes. 2. No se pudo demostrar la relación de MCP con evolución clínica y toxicidad. 3. No parece necesario realizar de forma sistemática MCP de gentamicina en neonatos a término, con peso adecuado y estables, pero se debe mantener en el resto de pacientes. 4. A pesar del aumento en la solicitud de CP, se deben diseñar actuaciones que promuevan la adherencia al protocolo de MCP. 5. El uso de diuréticos se relacionó con menor proporción de CP infraterapéuticas. Son necesarios estudios mayores para confirmar este resultado. 6. Es fundamental realizar MCP en neonatos con disfunción renal, debido a su efecto sobre CP de vancomicina. 7. Es necesario realizar MCP de vancomicina en neonatos con ECMO.

Introduction In recent years, the increase of antibiotic use and the emergence of multi-drug resistant microorganisms has led to the establishment of Antibiotic Stewardship Programs (ASP). Our hospital has a specific paediatric and neonatal ASP (PROA-NEN). Neonates are a high-interest population for pASP because of the wide antibiotic use in the neonatal units and the significant variability in drug plasmatic levels (PL), due to their progressive maturation and other coexisting factors. All this, in addition to the drugs intrinsic characteristics (narrow therapeutic window, interindividual variability) leads to the recommendation of therapeutic drug monitoring (TDM) of aminoglycosides and vancomycin, aimed to achieve the highest effectivity with the lowest risk of adverse effects. Our TDM protocol recommends PL measurement for all neonates receiving treatments longer than 3 days with aminoglycoside and/or vancomycin. The scope of this project is to analyse gentamicin, amikacin and vancomycin TDM in the neonatal population, as an essential component of PROA-NEN. Working hypothesis TDM allows to detect and correct a significant proportion of gentamicin, amikacin and vancomycin plasmatic levels (PL) outside the therapeutic range. Adherence to TDM protocol is variable and there are factors that influence its request. When performed, TDM leads to a better clinical evolution. Finally, some factors are useful to predict incorrect PL. Objectives Main objective 1. To determine the results of gentamicin, amikacin and vancomycin TDM. Secondary objectives 2. To determine the adherence to the TDM protocol. 3. To describe the evolution of newborns with TDM. 4. To determine which factors are associated with incorrect PL. 5. To describe TDM of vancomycin in newborns with ECMO support. Patients and methods Observational, prospective and single-centre study. All newborns receiving vancomycin, amikacin and/or gentamicin in the NICU of Vall d&#8217;Hebron University Hospital were included (June 2017-May 2019). Results Five-hundred sixty-one episodes of antibiotic use in 349 patients (78% preterm) were included (201 vancomycin, 195 amikacin, 320 gentamicin). Infection-attributable mortality rate, renal and auditive dysfunction were 2.5%, 0.5% and 11%. TDM was performed in 153 occasions (120 vancomycin, 29 amikacin and 4 gentamicin). Plasmatic levels were incorrect in 48% and 45% cases for vancomycin and amikacin, respectively. Gentamicin PL were all correct. Global adherence to TDM protocol was 47% (82% vancomycin, 30% amikacin, 6% gentamicin). Confirmed infection, underlying diseases and treatment duration were related with higher request of PL, while prematurity led to lower demand (p <0.05). Concomitant diuretic treatment was the only statistically significant factor, related to a higher proportion of correct PL (p <0.05). TDM was not related with clinical evolution. Six patients with ECMO support presented vancomycin PL outside the therapeutic range in 29% determinations.

Conclusions 1. TDM allowed to detect and amend incorrect PL in a high number of patients receiving amikacin and/or vancomycin. 2. Nonetheless, a significant relation could not be established between TDM and clinical evolution. 3. It does not seem necessary to perform systematic gentamicin TDM in term and stable newborns, but it must be maintained for the rest of the patients. 4. Despite the increase in PL request during the study period, new actions shall be designed for TDM promotion by the PROA-NEN team. 5. Concomitant diuretics use was related with lower risk of subtherapeutic PL. Larger studies are needed to confirm this finding. 6. Newborns with renal dysfunction must undergo TDM, due to its effect on PL. 7. It is necessary to perform TDM in newborns receiving ECMO support.