Estimulación cerebral profunda en el cíngulo subgeniculado y en el nucleo accumbens en pacientes con anorexia nerviosa crónica, severa y refractaria a tratamiento

Abstract

L’ objectiu principal d’aquesta investigació és valorar eficàcia i tolerància de l’estimulació cerebral profona (DBS) com a tractament en pacients amb anorèxia nerviosa (AN) crònica, severa i refractària. Com a objectius secundaris avaluar la relació entre variables clíniques i radiològiques amb l’eficàcia de la DBS. S’inclouen a 8 pacients amb AN, severa, crònica i refractària que són sotmesos a DBS al cíngol subgeniculat (CSG) (4 pacients) i en el nucli accumbens (Nacc) (4 pacients) segons característiques clíniques (comorbiditat i tipus d’AN ). Es realitza seguiment durant 1 any des de l’inici d’activació de l’DBS, amb avaluació mensual (pes, escales psicomètriques, qualitat de vida). Preoperatòriament i als 6 mesos es realitza avaluació neuropsicològica i ressonància magnètica (RM) amb imatge de difusió de tensors (DTI). La variable principal és l’IMC. Als 6 mesos, els pacients que compleixen criteris de resposta passen a la fase de doble cec i creuat, on el sistema de DBS roman ences (3 mesos) / apagat (3 mesos) o al revés fins a finalitzar l’any de seguiment. Els criteris de resposta són: A) un augment mínim de el 10% de l’IMC respecte a l’IMC mitjà dels 3 últims mesos a la cirurgia, B) en pacients amb tractament intensiu en els mesos previs a la cirurgia, un augment del 10% del IMC mitjà sense tractament intensiu en l’any previ a la cirurgia, C) en pacients amb corba descendent de pes en els darrers anys, aconseguir mantenir l’IMC previ a la cirurgia. Dels 8 pacients, 4 van mostrar criteris de resposta (50%). En 3 dels 8 pacients va haver complicacions (37,5%), totes elles cutànies (decúbit de la pròtesi, dehiscència de sutura, infecció). Tots els pacients van millorar en gran part de les puntuacions psicomètriques i de qualitat de vida independentment de l’evolució ponderal. L’anàlisi estadística no mostra diferències estadísticament significatives entre les variables estudiades i el tipus de resposta a la DBS. No obstant , determinades variables van resultar més freqüents en els pacients amb resposta a la DBS; estimulació en CSG, AN tipus restrictiva, baixa comorbiditat mental associada, sent la predominant de l’eix afectiu, alta capacitat d’adherència a un tractament intensiu, puntuació baixa / moderada en Harm Avoidance i en l’escala de Cornell. L’anàlisi de DTI mostra alteració de la integritat de substància blanca en múltiples fas, però no evidencia una correlació amb el tipus de resposta a la DBS. La selecció de la diana de DBS s’ha realitzat en funció de la comorbiditat associada i / o tipus d’AN. Es desconeix doncs el pes individual de cadascuna d’aquestes variables en l’associació amb major probabilitat de resposta. Concloem que la DBS pot ser una tècnica eficaç en alguns pacients amb AN severa, crònica i refractària .És una tècnica segura però amb major probabilitat de complicacions cutànies.

El objetivo principal de esta investigación es valorar eficacia y tolerancia de la estimulación cerebral profunda (DBS) como tratamiento en pacientes con anorexia nerviosa(AN) crónica, severa y refractaria . Como objetivos secundarios evaluar la relación entre variables clínicas y radiológicas con la eficacia de la DBS. Se incluyen a 8 pacientes con AN, severa, crónica y refractaria que son sometidos a DBS en el cíngulo subgeniculado (CSG )( 4 pacientes) y en el núcleo accumbens( Nacc) ( 4 pacientes) según características clínicas (comorbilidad y tipo de AN). Se realiza seguimiento durante 1 año desde el inicio de activación del DBS , con evaluación mensual ( peso, escalas psicométricas , calidad de vida). Preoperatoriamente y a los 6 meses se realiza evaluación neuropsicológica y resonancia magnética (RM) con imagen de difusión de tensores(DTI). La variable principal es el IMC. A los 6 meses ,los pacientes que cumplen criterios de respuesta pasan a la fase de doble ciego y cruzado, donde el sistema de DBS permanece encendido (3 meses) /apagado ( 3 meses) o a la inversa hasta finalizar el año de seguimiento. Los criterios de respuesta son: A)un aumento mínimo del 10 % del IMC respecto al IMC medio de los 3 últimos meses a la cirugía ,B)en pacientes con tratamiento intensivo en los meses previos a la cirugía, un aumento del 10 % del IMC medio sin tratamiento intensivo en el año previo a la cirugía, C) en pacientes con curva descendente de peso en los últimos años, conseguir mantener el IMC previo a la cirugía . De los 8 pacientes, 4 mostraron criterios de respuesta (50%) . En 3 de los 8 pacientes hubo complicaciones (37,5%), todas ellas cutáneas (decúbito de la prótesis,deshicencia de sutura, infección ). Todos los pacientes mejoraron en gran parte de las puntuaciones psicométricas y de calidad de vida independientemente de la evolución ponderal. El análisis estadístico no muestra diferencias estadísticamente significativas entre las variables estudiadas y el tipo de respuesta a la DBS. Sin embargo, determinadas variables resultaron más frecuentes en los pacientes con respuesta a la DBS; estimulación en CSG, AN tipo restrictiva, baja comorbilidad mental asociada, siendo la predominante del eje afectivo, alta capacidad de adherencia a un tratamiento intensivo, puntuación baja/moderada en Harm Avoidance y en la escala de Cornell . El análisis de DTI muestra alteración de la integridad de sustancia blanca en múltiples haces , pero no evidencia una correlación con el tipo de respuesta del paciente a la DBS .

La selección de la diana de DBS se ha realizado en función de la comorbilidad asociada y/o tipo de AN. Se desconoce pues el peso individual de cada una de estas variables en la asociación con mayor probabilidad de respuesta.

Concluimos que la DBS puede ser una técnica eficaz en algunos pacientes con AN severa, crónica y refractaria .Es una técnica segura pero con mayor probabilidad de complicaciones cutáneas .

The main objective of this research is to assess the efficacy and tolerance of deep brain stimulation (DBS) as a treatment in patients with chronic, severe and refractory anorexia nervosa (AN). As secondary objectives, to evaluate the relationship between clinical and radiological variables with the efficacy of DBS. Eight patients with severe, chronic and refractory AN who undergo DBS in the subgenual cingulate (CSG) (4 patients) and in the nucleus accumbens (Nacc) (4 patients) are included according to clinical characteristics (comorbidity and type of AN ). Follow-up is carried out for 1 year from the start of DBS activation, with monthly evaluation (weight, psychometric scales, quality of life). Preoperatively and at 6 months, neuropsychological evaluation and magnetic resonance imaging (MRI) with tension diffusion imaging (DTI) are performed. The main variable is BMI. At 6 months, patients who meet response criteria enter the double-blind and crossover phase, where the DBS system remains on (3 months) / off (3 months) or vice versa until the end of the follow-up year. The response criteria are: A) a minimum 10% increase in BMI compared to the average BMI of the last 3 months after surgery, B) in patients with intensive treatment in the months prior to surgery, a 10% increase in Average BMI without intensive treatment in the year prior to surgery, C) in patients with a descending weight curve in recent years, manage to maintain BMI prior to surgery. Of the 8 patients, 4 showed response criteria (50%). In 3 of the 8 patients there were complications (37.5%), all of them cutaneous (decubitus of the prosthesis, de-banding of the suture, infection). All the patients improved to a great extent in the psychometric scores and quality of life regardless of the weight evolution. Statistical analysis does not show statistically significant differences between the variables studied and the type of response to DBS. However, certain variables were more frequent in patients with a response to DBS; CSG stimulation, restrictive type AN, low associated mental comorbidity, being the predominant affective axis, high ability to adhere to intensive treatment, low / moderate score on Harm Avoidance and on the Cornell scale. DTI analysis shows altered white matter integrity in multiple beams, but does not show a correlation with the type of patient response to DBS.

The selection of the DBS target was made based on the associated comorbidity and / or type of AN. The individual weight of each of these variables in the association with the highest probability of response is therefore unknown.

We conclude that DBS can be an effective technique in some patients with severe, chronic and refractory AN. It is a safe technique but with a greater probability of skin complications.