Optimització del tractament amb infliximab en la malaltia inflamatòria intestinal: implantació de la monitorització farmacocinètica

Abstract

L'èxit dels agents biològics pel tractament de la malaltia inflamatòria intestinal es veu reduït pel fet que no tots els pacients responen bé al tractament i està descrit que fins a un 40% dels pacients que responen inicialment als fàrmacs anti-TNF, presenten falta de resposta secundària durant el primer any de tractament. La pèrdua de resposta s'associa a brots de la malaltia, necessitat d'hospitalització i intervenció quirúrgica, i a una disminució en la qualitat de vida; a la vegada que es van reduint les opcions terapèutiques disponibles. Cal destacar que els agents biològics presenten una elevada variabilitat farmacocinètica tant intraindividual com interindividual, fet que pot afectar a la resposta clínica. En el cas de l'infliximab, la falta de resposta terapèutica s'ha correlacionat amb la presència de concentracions predosi subterapèutiques, que alhora pot ser degut a la formació d'anticossos anti-agent biològic. I, en diversos estudis, s'ha demostrat que el tractament individualitzat és una estratègia cost-eficaç per als pacients amb malaltia inflamatòria intestinal no responedors al tractament amb infliximab. Tot i així, l'evidència disponible segueix sent limitada i hi ha certa controvèrsia sobre l'ús del monitoratge terapèutic proactiu. Els objectius de la present tesi van ser: 1) avaluar els models farmacocinètics poblacionals desenvolupats prèviament en pacients amb malaltia inflamatòria intestinal per a la individualització de la dosi d'infliximab en els pacients del nostre entorn clínic, 2) identificar les característiques del pacient, la malaltia i els tractaments que influeixen en la farmacocinètica d'infliximab i l’exposició en la nostra cohort de pacients mitjançant un anàlisi estadístic basat en el disseny de mesures repetides, i 3) determinar l’impacte del monitoratge terapèutic del medicament combinat amb la metodologia de predicció Bayesiana sobre la resposta clínica en un conjunt de dades real de pacients amb malaltia inflamatòria intestinal. En l'avaluació externa es van incloure tècniques diagnòstiques basades en la predicció que van mostrar una elevada correlació entre les concentracions predosi observades i les predites, sense observar-se un biaix rellevant en la mediana global dels valors predosi i amb una imprecisió acceptable. També es van incloure tècniques basades en la simulació, però van mostrar certa sobrepredicció de la variabilitat i el conjunt de dades no va presentar una distribució normal. Mitjançant l’anàlisi estadístic basat en mesures repetides es va observar que la presència d'anticossos anti-infliximab, les concentracions d'albúmina sèrica, el tractament immunosupressor concomitant, el pes corporal i el gènere influencien significativament l'exposició i la farmacocinètica de l'infliximab. Els models desenvolupats van explicar en una gran proporció la variabilitat de les concentracions predosi i de l'aclariment del fàrmac. Per últim, l'ús del monitoratge terapèutic d'infliximab combinat amb l'aproximació Bayesiana va donar lloc a un augment en la mediana de les concentracions predosis i a una major proporció de pacients en remissió clínica a curt termini. Es pot concloure que l'elevat nivell de precisió dels tests diagnòstics basats en la predicció van mostrar que el model farmacocinètic poblacional avaluat podria ser d'utilitat per predir i dissenyar esquemes individualitzats de dosificació d'infliximab en pacients amb malaltia de Crohn i colitis ulcerosa. A més, l'elevada variabilitat farmacocinètica observada confirma la necessitat del monitoratge terapèutic proactiu per tal d'optimitzar els tractaments amb infliximab de manera precoç en aquests pacients. I, en la nostra cohort de pacients amb malaltia inflamatòria intestinal, la dosificació individualitzada mitjançant la metodologia Bayesiana va millorar l'eficàcia a curt termini del tractament amb infliximab. No obstant això, es requereixen estudis per avaluar l'impacte de la dosificació de precisió basada en un model farmacocinètic poblacional sobre els resultats clínics a llarg termini.