Aplicación de las técnicas de revisión sistemática a cuestiones clínicas de prevalencia, pronóstico, diagnóstico e intervención

Abstract

Antecedents Les revisions sistemàtiques (RS) utilitzen un mètode sistemàtic i explícit per sintetitzar l’evidència que respon a una pregunta d’investigació específica. La diversitat, complexitat i dispersió de recursos i mètodes disponibles per al seu desenvolupament fa necessari identificar, organitzar i posar en pràctica els recursos millors i més apropiats per a cada tipus de pregunta d’investigació. Objectius Els objectius d’aquest treball de tesi són descriure i aplicar les tècniques de revisió per a l’avaluació de l’atenció sanitària en qüestions de prevalença, pronòstic, exactitud diagnòstica i intervenció. Mètodes S’han realitzat quatre treballs amb diferents metodologies: 1) un recull de recursos per a la realització de revisions sistemàtiques de prevalença, pronòstic, precisió diagnòstica i d’intervenció, 2) una RS sobre l’efecte dels programes d’exercici en la funció física de la població fràgil d’edat avançada, 3) una RS Cochrane sobre l’efecte de la fisioteràpia respiratòria en la bronquiolitis aguda del lactant, i 4) una RS Cochrane de la precisió diagnòstica de la prova PET-CT per identificar l’afectació dels ganglis limfàtics toràcics en pacients amb càncer de pulmó de cèl·lula no petita (NSCLC) potencialment resecable. Resultats En la compilació de recursos es van identificar manuals metodològics desenvolupats per la Col·laboració Cochrane per desenvolupar RS de precisió diagnòstica i RS d’efectes de les intervencions. Així mateix, es van identificar manuals del Joanna Briggs Institute per desenvolupar RS pronòstic, i manuals del grup GRADE per a l’avaluació de la qualitat de l’evidència en la majoria de tipus de RS. Els manuals identificats es van complementar amb estudis primaris i guies de presentació d’informes. A la RS de fragilitat es van identificar 19 assaigs aleatoritzats, 12 comparaven l’exercici amb un control inactiu. La majoria dels programes d’exercici eren multicomponents. En comparació amb les intervencions de control, l’exercici millora la velocitat normal i ràpida de la marxa, i el rendiment físic. No es van obtenir resultats concloents per als desenllaços de resistència, equilibri i mobilitat funcional. L’evidència que compara diferents modalitats d’exercici és escassa i heterogènia. A la RS de la fisioteràpia respiratòria, es van incloure 12 assaigs aleatoritzats, que van comparar fisioteràpia amb no fer cap intervenció. Les tècniques d’espiració passiva forçada no van mostrar un efecte beneficiós en pacients amb bronquiolitis greu i estan relacionades amb un major risc de desestabilització respiratòria transitòria i vòmits durant el procediment (evidència d’alta qualitat). Es necessita més evidència de qualitat sobre l’efecte de les tècniques d’espiració passiva lenta, i les tècniques d’espiració passiva forçada en pacients amb bronquiolitis lleu a moderada A la RS de l’estadiatge de l’NSCLC, es van incloure 45 estudis, que van avaluar la prova PET-CT en 6095 participants. Les troballes recolzen les recomanacions actuals, segons les quals la PET-CT és útil en l’estadiatge ganglionar dels pacients amb NSCLC potencialment resecable, però per ella mateixa és insuficient per prendre decisions sobre tractament quirúrgic, i pot ser necessari complementar-la amb una biòpsia. Conclusions Encara que existeixen manuals i recursos metodològics per desenvolupar RS dels principals tipus epidemiològics, cal aprofundir en alguns aspectes poc desenvolupats com la valoració del risc de biaix en RS de prevalença, la valoració de la qualitat de l’evidència en RS de prevalença i models pronòstic, o les guies d’informe per a les RS pronòstiques. També és convenient que les RS publicades incorporin una política d’actualització, i fa falta més evidència sobre els criteris que han de regir les polítiques d’actualització (ja sigui basades en processos de priorització o en criteris temporals).

Antecedentes Las revisiones sistemáticas (RS) utilizan un método sistemático y explícito para sintetizar la evidencia que responde a una pregunta de investigación específica. La diversidad, complejidad y dispersión de recursos y métodos disponibles para su desarrollo hace necesario identificar, organizar y poner en práctica los mejores recursos y los más apropiados para cada tipo de pregunta de investigación. Objetivos Los objetivos de este trabajo de tesis son describir y aplicar distintas técnicas de revisión para la evaluación de la atención sanitaria en cuestiones de prevalencia, pronóstico, exactitud diagnóstica e intervención. Métodos Se han realizado cuatro trabajos: 1) una compilación de recursos para la realización de revisiones sistemáticas de prevalencia, pronóstico, exactitud diagnóstica y de intervención, 2) una RS sobre el efecto de los programas de ejercicio en la función física de la población mayor frágil; 3) una RS Cochrane sobre el efecto de la fisioterapia respiratoria en la bronquiolitis aguda del lactante, y 4) una RS Cochrane de la exactitud diagnóstica de la prueba PET-CT para identificar la afectación de los ganglios linfáticos torácicos en pacientes con cáncer de pulmón de célula no pequeña (NSCLC) potencialmente resecable. Resultados En la compilación de recursos se identificaron manuales metodológicos desarrollados por la Colaboración Cochrane para desarrollar RS de exactitud diagnóstica y RS de efectos de las intervenciones. Asimismo, se identificaron manuales del Joanna Briggs Institute para desarrollar RS pronóstico, y manuales del grupo GRADE para la evaluación de la calidad de la evidencia en la mayoría de tipos de RS. Los manuales identificados se complementaron con estudios primarios y guías de presentación de informes. En la RS de fragilidad se identificaron 19 ensayos aleatorizados (ECA), 12 comparaban el ejercicio con un control inactivo. La mayoría de los programas de ejercicio eran multicomponentes. En comparación con las intervenciones de control, el ejercicio mejora la velocidad normal y rápida de la marcha, y el rendimiento físico. No se obtuvieron resultados concluyentes para los desenlaces de resistencia, equilibrio y movilidad funcional. La evidencia que compara diferentes modalidades de ejercicio es escasa y heterogénea. En la RS de la fisioterapia respiratoria, se incluyeron 12 ECA, que compararon fisioterapia con ninguna intervención. Las técnicas de espiración pasiva forzada no mostraron un efecto beneficioso en pacientes con bronquiolitis grave y están relacionadas con un mayor riesgo de desestabilización respiratoria transitoria y vómitos durante el procedimiento (evidencia de alta calidad). Se necesita más evidencia de calidad sobre el efecto de las técnicas de espiración pasiva lenta, y las técnicas de espiración pasiva forzada en pacientes con bronquiolitis leve a moderada En la RS del estadiaje del NSCLC, se incluyeron 45 estudios que evaluaron la prueba PET-CT (6095 participantes). Los hallazgos respaldan las recomendaciones actuales, según las cuales, la PET-CT es útil para el estadiaje ganglionar de los pacientes con NSCLC potencialmente resecable, pero por sí sola es insuficiente para tomar decisiones sobre tratamiento quirúrgico, y puede ser necesario complementarla con una biopsia. Conclusiones Aunque existen manuales y recursos metodológicos para desarrollar RS de los principales tipos epidemiológicos, es necesario profundizar en algunos aspectos poco desarrollados como la valoración del riesgo de sesgo en RS de prevalencia, la valoración de la calidad de la evidencia en RS de prevalencia y modelos pronóstico, o las guías de reporte para las RS pronósticas. También es conveniente que las RS publicadas incorporen una política de actualización, y falta más evidencia sobre los criterios que deben regir las políticas de actualización (basadas en procesos de priorización o en criterios temporales).

Background

Systematic reviews (SR) use a systematic and explicit method to synthesize the evidence that answers a specific research question. The diversity, complexity and dispersion of resources and methods available for its development makes it necessary to identify, organize and put into practice the best and most appropriate resources for each type of research question.

Objectives

The objectives of this thesis work are to describe and apply review techniques for the evaluation of health care in matters of prevalence, prognosis, diagnostic accuracy and intervention.

Methods

Four studies have been carried out with different methodologies: 1) a compilation of resources for conducting systematic reviews of prevalence, prognosis, diagnostic accuracy and intervention, 2) a SR on the effect of exercise programs on the physical function of the frail elderly population, 3) a Cochrane SR on the effect of chest physiotherapy in acute bronchiolitis in infants, and 4) a Cochrane SR of the diagnostic accuracy of the PET-CT test to identify thoracic lymph node involvement in patients with potentially resectable non-small cell lung cancer (NSCLC).

Results

In the compilation of resources, methodological manuals developed by the Cochrane Collaboration to develop SRs of diagnostic accuracy and SRs of the effects of interventions were identified. Likewise, Joanna Briggs Institute manuals were identified to develop prognostic SR, and GRADE Group manuals for evaluating the quality of evidence in most types of SR. The identified manuals were supplemented with primary studies and reporting guidelines.

In the frailty SR, 19 randomized trials were identified, of which 12 compared exercise with an inactive control. Most of the exercise programs were multicomponent. Compared with control interventions, exercise improves normal and fast gait speed, and physical performance. No conclusive results were obtained for endurance, balance, and functional mobility outcomes. The evidence comparing different exercise modalities is scarce and heterogeneous.

In the chest physiotherapy SR, 12 randomized trials were included, which compared physiotherapy with no intervention. Forced passive expiration techniques did not show a beneficial effect in patients with severe bronchiolitis and are associated with an increased risk of transient respiratory destabilization and vomiting during the procedure (high-quality evidence). More evidence of good quality is needed on the effect of slow passive expiration techniques, and forced passive expiration techniques in patients with mild to moderate bronchiolitis

In the NSCLC staging SR, 45 studies were included that evaluated the PET-CT test in 6095 participants. The findings support current recommendations that PET-CT is useful for lymph node staging in patients with potentially resectable NSCLC, but is insufficient by itself to make decisions about surgical treatment, and may need to be supplemented with a biopsy.

Conclusions

Although there are manuals and methodological resources to develop SRs of the main epidemiological types, further research is needed into some yet underdeveloped aspects such as the assessment of the risk of bias in prevalence SRs, the assessment of the quality of the evidence in prevalence SR and prognostic models SRs, or reporting guidelines for prognostic SRs.

It is also convenient that the published SRs incorporate an updating policy, and there is a lack of more evidence on the criteria that should govern updating policies (based on prioritization processes or temporal criteria).