L´hemostàsia primària en la trombosi venosa. Biomolècules implicades en la formació del coàgul plaquetari: paper de VAMP8, SERT, SEROTONINA, ADAMTS13 i Factor von Willebrand

Abstract

La patologia associada a l’hemostàsia primària ha estat clàssicament relacionada amb diàtesi hemorràgica (malaltia de von Willebrand, Síndrome de Bernard- Soulier, malaltia de Glanzmann, trombopènia, etc) on s’ha valorat el paper de les plaquetes i del factor von Willebrand en una defectuosa agregació i/o adhesió plaquetària. També ha estat àmpliament estudiat el paper de les plaquetes en la trombosi arterial.

Ja que el paper de les plaquetes és fonamental en l’inici i la formació del coàgul és possible que tinguin un paper important en la patogènia de la trombosi venosa. Treballs experimentals en ratolins demostren que les plaquetes i el FvW juguen un paper molt important en l’inici i el desenvolupament de la trombosi venosa [7]. En aquesta tesi es vol investigar sobre el paper d’aquests paràmetres en patologia trombòtica venosa humana.

Recentment s’ha introduït el concepte d’hiperagregabilitat plaquetària on trobem individus amb plaquetes que agreguen a dosis molt petites d’inductor (ADP o/i Epinefrina). La agregabilitat a dosis baixes d’epinefrina (EPI) i/o d’ADP en la població normal dona lloc a dues poblacions diferenciades: individus amb hiperreactivitat plaquetària (agregació >60%) i individus amb hiporreactivitat plaquetària (agregació <40%) [18,19].

La reactivitat plaquetària (hipo i hiperreactivitat plaquetària) es pot mesurar a) mitjançant l’agregació plaquetària activada per agonistes en plasma ric en plaquetes (PRP) com s’ha indicat anteriorment o b) mitjançant test que usen sang total. Aquests test en sang total poden ser o bé agregacions en sang total (usem l’analitzador Multiplate®) o bé mitjançant test basats en l’adhesió plaquetària (usem l’analitzador PFA-100®). El PFA-100® és un analitzador que mesura el funcionalisme plaquetari. Es mesura en segons (temps d’oclusió) i aquest temps d’oclusió és inversament proporcional a la capacitat funcional de les plaquetes. El nostre grup ha descrit que temps d’oclusió curts de l’analitzador PFA-100® s’associen a risc trombòtic venós [20] suggerint que els

temps d’oclusió mesurats en el PFA-100® podrien ser un marcador d’adhesió plaquetària. La hiperreactivitat plaquetària s’ha trobat associada a trombosis arterial i venosa i està relacionada amb els nivells de Serotonina, del seu transportador (SERT) i de VAMP 8 [19,21].

Aquesta hiperreactivitat sembla ser un fenomen global, on individus amb un increment d’agregació plaquetar en resposta a l’ EPI tenen probablement també una resposta elevada a altres agonistes plaquetaris. S’ha descrit que una coestimulació de serotonina i una concentració submàxima d’ EPI augmenta l’agregació en una proporció més alta que quan l’indueixes només amb EPI mantenint-se en la població la resposta bimodal [19]. El nombre d’hiperreactius quan s’utilitzen els dos inductors augmenta de manera significativa. Quan uses serotonina com a agonista sol, els individus tenen una resposta modesta, recolzant el fenomen que les plaquetes son reactives a la serotonina nomes si són activades per altres agonistes com exemple EPI. El mateix succeeix quan afegeixes serotonina a l’ADP, s’augmenta també l’hiperrectivitat plaquetària i s’ha observat que es produeix un efecte general pro coagulant [4].

Altres estudis defineixen també la hiperreactivitat plaquetària com un fenomen global [22]. Descriuen que individus sans amb hiperreactivitat plaquetària a l’ EPI tenen una funció plaquetària augmentada tant a nivell d’adhesió (s’incrementa l’aglutinació en resposta a baixes dosis de ristocetina) com d’activació (s’incrementa l’expressió de la P-selectina després de l’alliberament granular) i d’agregació (s’incrementa l’agregació en resposta a múltiples estímuls diferents).

En individus hiperreactius s’ha observat nivells més elevats de SERT i un augment en l’afinitat d’unió de serotonina-SERT [19]. També en individus amb hiperreactivitat plaquetària els nivells de VAMP 8 estan augmentats [21].

Els polimorfismes rs1010 de VAMP8 i el 5-HTTLPR de SLC6A4 del transportador de la serotonina estan relacionats amb els nivells d’aquestes proteïnes, amb la hiperreactivitat plaquetària i amb el risc d’infart de miocardi [23-25].

A més a més diversos estudis han demostrat que la disminució d’ADAMTS13 i l’augment del factor von Willebrand són factors de risc de trombosi arterial [26-

30], però hi ha poca evidència d’aquesta relació i la trombosi venosa mostrant altrament resultats controvertits [31]. Es valora també la relació entre el grup sanguini ABO i els nivells d’aquestes proteïnes.

Per altra banda, ja que el nostre grup ha descrit que temps d’oclusió curts de l’analitzador PFA-100® s’associen a risc trombòtic venós [20] es valora també la relació entre el grup sanguini ABO i aquest fenotip.

Per tots aquests motius esmentats anteriorment creiem que es plausible plantejar la hipòtesi de la implicació de l’hemostàsia primària en l'etiopatogènia de la trombosi venosa.

The role of platelet in bleeding has been studied widely but little is known about their role in venous thrombosis (VT). Recently, platelet hyperreactivity has been described as associated with thrombotic risk. Platelet hyperreactivity is measured by aggregation in platelet rich plasma (platelet hyper-aggregability) or through test with whole blood as PFA-100® system. Recently, our group found that platelet function (measured by PFA-100® system) was associated with VT.

The objective of my research is to evaluate the role of platelets in VT and the role of plasmatic biomolecules in primary hemostasis as human vesicle associated membrane protein 8 (VAMP8), serotonin, serotonin transporter (SERT), a disintegrin and metalloproteinase with thrombospodin-1-like domains (ADAMTS13) and von Willebrand factor (vWf).

The main conclusions in the first article were that platelet hyper-aggregability is not independently associated with VT risk. The correlation between platelet hyper-aggregability and platelet function was modest (only 12% of PFA-100® values was estimated to be due to platelet aggregation).

Although, no association was found between platelet hyper-aggregability and VT, however our group found an association between platelet hyperreactivity (measured by PFA-100® system) and VT. This finding motivated us to examine platelet hyperreactivity following treatment with some biomolecules related to this phenotype and platelet aggregation as VAMP8, SERT and serotonin.

In the second article we reported that VAMP8 and SERT levels were independently associated with VT in women. We did not find a correlation between these biomolecules and PFA-100® values.

Endothelium plays an important role in primary hemostasis. Endothelial cell and platelets synthesize vWf that is necessary for platelet adhesion. ADAMTS13 is the regulator of vWf. Both are associated with arterial thrombosis but little is known about their relation with VT.

The third article reports that low levels of ADAMTS13 were associated with high VT risk in women and that vWf levels were blood group dependant while ADAMTS13 were not.

Finally, the fourth article reports that a genome-wide association study (GWAS) identified susceptibility loci for PFA-100® phenotypes. Our results suggest that ABO locus is the main determinant of PFA-100® phenotypes.