Diabetis mellitus tipus 1: resistència a la insulina, rigidesa arterial i risc cardiovascular

Abstract

La diabetis mellitus tipus 1 (DM1) s’associa a una reducció de l’esperança de vida d’11 anys en homes i 13 anys en dones, i la malaltia cardiovascular (MCV) n’és la principal responsable. Els models de predicció del risc de MCV convencionals, derivats a partir de població general i amb diabetis mellitus tipus 2, subestimen el risc de MCV a la DM1. L’Steno Type 1 Risk Engine (ST1RE) constitueix l’únic model de predicció del risc de MCV a 10 anys en persones amb DM1 i sense MCV prèvia. Tot i que aquest presenta una capacitat de predicció d’esdeveniments cardiovasculars excel·lent, el seu ús no ha estat àmpliament incorporat a la pràctica clínica. Així doncs, és necessari desenvolupar estratègies noves i simples per millorar l’estratificació del risc cardiovascular a la DM1. Primerament, el terme diabetis doble s’utilitza per referir-se a les persones amb DM1 i resistència a la insulina, condició associada amb un risc cardiovascular incrementat. El primer estudi es va centrar en avaluar el paper de la sensibilitat a la insulina estimada (SIe) en la predicció del risc de MCV a 10 anys en persones amb DM1 segons l’ST1RE. Es van incloure 179 adults amb DM1 sense MCV. La SIe es va obtenir mitjançant dues equacions desenvolupades i validades amb la tècnica del clamp euglucèmic-hiperinsulinèmic (SIe desenvolupada a partir de l’estudi Epidemiology of Diabetes Complications –SIe-EDC–, SIe desenvolupada a partir de l’estudi Coronary Artery Calcification in T1DM –SIe-CACTI–). En el present estudi, la SIe-EDC i la SIe-CACTI es van correlacionar de forma negativa amb l’estimació de risc segons l’ST1RE. Malgrat això, la correlació va ser superior amb l’ús de la SIe-EDC i es va mantenir significativa després d’ajustar per als factors de risc cardiovascular clàssics. Addicionalment, comparat amb la SIe-CACTI, la SIe-EDC va presentar una capacitat de predicció del risc de MCV superior, de manera que els punts de tall van resultar més útils per identificar les persones amb un risc més elevat. En segon lloc, la prevalença d’isquèmia miocardíaca silent (IMS) en DM1 oscil·la entre el 12-62% i es considera un predictor d’esdeveniments cardiovasculars. Així doncs, la seva identificació precoç és primordial. El segon estudi es va basar en estudiar la prevalença d’IMS avaluada mitjançant SPECT de perfusió miocardíaca d’estrès i elaborar un model d’estimació del risc d’IMS en un subgrup de 84 persones amb DM1 de ≥ 10 anys d’evolució i sense MCV prèvia. En el present estudi, la prevalença d’IMS va ser relativament elevada (11,9%). Es va proporcionar el primer model d’estimació del risc d’IMS en DM1, on la SIe-EDC i el tabaquisme actiu van resultar els seus principals factors associats. Addicionalment, el model va millorar la capacitat de discriminació per a la detecció d’IMS comparat amb els models d’estimació del risc de MCV clínica existents. Finalment, la rigidesa arterial (RA) es considera un signe precoç d’arteriosclerosi i un predictor independent d’esdeveniments cardiovasculars. Tanmateix, no existeixen estudis que avaluïn el seu valor pronòstic en DM1. El tercer estudi es va centrar en avaluar l’associació entre l’ST1RE i la RA en la mateixa cohort d’adults amb DM1 inclosos en el primer estudi, com també establir punts de tall útils per identificar les persones amb un risc de MCV més elevat. La RA es va mesurar mitjançant la velocitat d’ona de pols aòrtica (VOPa). Es va observar una elevada correlació entre la VOPa i l’estimació del risc de MCV segons l’ST1RE. Alhora, la VOPa va presentar una capacitat de predicció del risc de MCV excel·lent. En darrer lloc, es van establir punts de tall que van permetre identificar les persones amb DM1 amb un risc moderat/alt i alt.

La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) se asocia a una reducción de la esperanza de vida de 11 años en hombres y 13 años en mujeres, siendo la enfermedad cardiovascular (ECV) la principal responsable. Los modelos de predicción del riesgo de ECV convencionales, derivados de población general y con diabetes mellitus tipo 2, subestiman el riesgo de ECV en DM1. El Steno Type 1 Risk Engine (ST1RE) constituye el único modelo de predicción del riesgo de ECV a 10 años en personas con DM1 sin ECV previa. A pesar de presentar una capacidad de predicción de eventos cardiovasculares excelente, su uso no ha sido ampliamente incorporado en la práctica clínica. De este modo, es necesario desarrollar estrategias nuevas y simples que permitan mejorar la estratificación del riesgo cardiovascular en DM1. En primer lugar, el término diabetes doble se utiliza para referirse a las personas con DM1 y resistencia a la insulina, condición asociada a un riesgo cardiovascular incrementado. El primer estudio se centró en evaluar el papel de la sensibilidad a la insulina estimada (SIe) en la predicción del riesgo de ECV a 10 años según el ST1RE. Se incluyeron 179 adultos con DM1 sin ECV. La SIe se obtuvo mediante dos ecuaciones desarrolladas y validadas con la técnica del clamp euglucémico-hiperinsulinémico (SIe desarrollada a partir del estudio Epidemiology of Diabetes Complications –SIe-EDC–, SIe desarrollada a partir del estudio Coronary Artery Calcification –SIe-CACTI–). En el presente estudio, la SIe-EDC y la SIe-CACTI se correlacionaron de forma negativa con la estimación de riesgo según el ST1RE. No obstante, la correlación fue superior con el uso de la SIe-EDC y permaneció significativa después de ajustar por los factores de riesgo cardiovascular clásicos. Adicionalmente, comparado con la SIe-CACTI, la SIe-EDC presentó una capacidad de predicción del riesgo de ECV superior, de modo que los puntos de corte resultaron más útiles para identificar a las personas con un riesgo más elevado. En segundo lugar, la prevalencia de isquemia miocárdica silente (IMS) en DM1 oscila entre el 12-62% y se considera un predictor de eventos cardiovasculares. De este modo, su identificación precoz resulta esencial. El segundo estudio se centró en estudiar la prevalencia de IMS evaluada mediante SPECT de perfusión miocárdica de estrés y elaborar un modelo de estimación del riesgo de IMS en un subgrupo de 84 personas con DM1 de ≥ 10 de evolución y sin ECV previa. En el presente estudio, la prevalencia de IMS fue relativamente elevada (11,9%). Se proporcionó el primer modelo de estimación del riesgo de IMS en DM1, donde la SIe-EDC y el tabaquismo activo resultaron sus principales factores asociados. Adicionalmente, el modelo mejoró la capacidad de discriminación para la detección de IMS comparado con los modelos de estimación de riesgo de ECV clínica existentes. Finalmente, la rigidez arterial (RA) se considera un signo precoz de arteriosclerosis y un predictor independiente de eventos cardiovasculares. No obstante, no existen estudios que demuestren su valor pronóstico en DM1. El tercer estudio se centró en evaluar la asociación entre el ST1RE y la RA en la misma cohorte de adultos con DM1 incluidos en el primer estudio y establecer puntos de corte útiles para identificar a las personas con un riesgo de ECV más elevado. La RA se obtuvo mediante la velocidad de onda de pulso aórtica (VOPa). Se observó una elevada correlación entre la VOPa y la estimación del riesgo de ECV según el ST1RE. Así mismo, la VOPa presentó una capacidad de predicción del riesgo de ECV excelente. Por último, se establecieron puntos de corte que permitieron identificar a las personas con DM1 con un riesgo moderado/alto y alto.

Type 1 diabetes mellitus (T1DM) remains a serious chronic disorder with an estimated life expectancy loss of about 11 years in men and 13 years in women, mainly due to cardiovascular disease (CVD). Conventional CVD risk scores, developed from the general population and people with type 2 diabetes, clearly underestimate CVD risk in T1DM. The Steno Type 1 Risk Engine (ST1RE) is the only available tool for estimating 10-year CVD risk among subjects with T1DM and no previous CVD. Although it has shown an excellent discriminative ability to predict CVD events, it is not currently used in routine clinical practice. Hence, there is the need to develop novel and easy-to-use tools in order to improve cardiovascular risk stratification in T1DM.

Firstly, the term double diabetes has been used to refer to individuals with T1DM and insulin resistance, a condition associated with an increased cardiovascular risk. The first study aimed to explore the potential role of estimated insulin sensitivity (eIS) for predicting 10-year CVD risk in adults with T1DM according to the ST1RE score. One-hundred and seventy-nine adults with T1DM and without CVD were evaluated. Two different equations for quantifying eIS, developed and validated against euglycemic-hyperinsulinemic clamp technique, were used (eIS developed from the Epidemiology of Diabetes Complications Study –eIS-EDC–, eIS developed from the Coronary Artery Calcification in T1DM Study –eIS-CACTI–). The present study showed that both eIS-EDC and eIS-CACTI correlated negatively with the ST1RE score. Nevertheless, the correlation was higher when using the eIS-EDC compared with the eIS-CACTI and was even maintained after adjusting for traditional cardiovascular risk factors. In addition, the eIS-EDC performed better than the eIS-CACTI for estimating 10-year CVD risk, making its cut-off points superior for detecting subjects at the highest risk.

Secondly, the prevalence of silent myocardial ischemia (SMI) in subjects with T1DM range between 12-62% being its predictive value for cardiovascular events well demonstrated. Therefore, early identification of SMI is essential. The second study aimed to evaluate the prevalence of SMI assessed by stress myocardial perfusion gated SPECT and to develop a risk estimation model for predicting SMI in a subgroup of 84 subjects with T1DM of at least 10 years duration and no previous CVD. The results showed a relative high prevalence of SMI (11.9%). The study provided the first risk estimation model ever developed for predicting SMI in T1DM, where eIS-EDC and active smoking were the main factors associated with SMI. Additionally, this model significantly enhanced the discriminative ability to detect SMI compared with current risk estimation models for predicting clinical CVD.

Finally, arterial stiffness (AS) is an early indicator of arteriosclerosis and predicts cardiovascular events independently of classical cardiovascular risk factors. However, prospective studies assessing its prognostic value in T1DM are lacking. Against this background, the third study aimed to assess the relationship between the ST1RE and AS in the same cohort of adults with T1DM included in the first study. Moreover, the study sought to select cut-off points of interest in clinical practice that could clearly identify subjects at the highest CVD risk. AS was measured by aortic pulse wave velocity (aPWV). The main finding of the present study was that aPWV was highly correlated with the scores obtained from the ST1RE. Furthermore, aPWV had an excellent discriminative ability to predict CVD risk. Finally, the study identified potential cut-off points that could clearly discriminate moderate/high- and high-risk subjects with T1DM.