Variables que incideixen en la morbimortalitat dels pacients trasplantats de progenitors hematopoètics que ingressen a la Unitat de Cures Intensives Pediàtriques

Abstract

Introducció Els pacients pediàtrics sotmesos a un trasplantament de progenitors hematopoètics (TPH) al·logènic que precisen ingrés en la Unitat de Cures Intensives Pediàtriques (UCIP) tenen una alta mortalitat. L’objectiu general d’aquest estudi és descriure i analitzar factors de risc a l’ingrés a la UCIP dels pacients sotmesos a un TPH i investigar quins s’associen a pitjor pronòstic. Com a objectius secundaris es determinen les causes d’ingrés, s’estudien les característiques clíniques i l’evolució dels pacients ingressats i s’investiguen quins paràmetres de l’evolució associen a pitjor pronòstic. Material i mètodes

S’avaluen dades referents a la filiació del pacient, al trasplantament de progenitors hematopoètics, dades de l’ingrés a la UCIP i dades de l’estat del pacient durant l’evolució i l’alta de la UCIP. Entre Gener del 2008 i Desembre 2017 es van realitzar a l’Hospital de Sant Pau 132 trasplantaments al·logènics de progenitors hematopoètics en 112 pacients dels que han precisat ingrés a la UCIP 54 (40,9%). Els 54 pacients que van precisar ingrés a la UCIP van ser sotmesos a 68 trasplantaments. Resultats La supervivència actuarial global és del 41,7% a 11 anys. El 40,9% dels pacients sotmesos a un TPH han precisat ingrés a UCIP. La principal causa d’ingrés a la UCIP és la insuficiència respiratòria (41,1%), seguit de la patologia neurològica (22,7%), el trastorn hemodinàmic (21,2%), la insuficiència renal (6,0%) i la fallida hepàtica (6,0%). La causa d’ingrés està associada a un procés infecciós en el 71,2% dels ingressos. En l’anàlisi univariant, els pacients tenen a l’ingrés a la UCIP un augment significatiu del pes (p=0,007), de la xifra de creatinina (p=0,007), de la bilirubina (p< 0,001) i del valor de l’INR (p< 0,001) i tenen un descens significatiu en el filtrat glomerular segons la fórmula de Schwartz (p< 0,001). Les característiques associades amb menor supervivència són la puntuació O-PRISM (p=0,018), pSOFA (p=0,018), PELOD (p=0,010) i PIM-3 (p= 0,015), així com la relació SatO2/FiO2 (p= 0,004) i la necessitat de ventilació mecànica invasiva (p=0,010) o no invasiva (p= 0,021). També associa més mortalitat el suport vasoactiu (p= 0,01), l’score inotròpic (p=0,03) i el grau màxim d’insuficiència renal aguda (KDIGO3) (p=0,036). En l’anàlisi multivariant es mostren especialment significatius O-PRISM (OR= 8,162, p=0,004) i KDIGO 3 (OR= 6,008, p=0,036). Durant l’estada a UCIP l’evolució de les escales O-PRISM, pSOFA, PELOD i PIM-3 durant els primers deu dies de l’ingrés poden predir l’evolució del pacient trasplantat. En l’anàlisi univariant la necessitat de ventilació mecànica (invasiva (p<0,001), no invasiva (p=0,001), alta freqüència(p<0,001) i l’administració d’òxid nítric inhalat (p<0,001) associen una mortalitat significativament més alta. També associen pitjor pronòstic els pacients que pateixen una pneumònia (p=0,036), una síndrome de destret respiratori (p<0,001), un pneumotòrax (p=0,028) o una hemorràgia pulmonar (p=0,008). La necessitat de maniobres de massatge cardíac (p<0,001), el suport inotròpic/vasoactiu (p<0,001), el xoc sèptic (p=0,008), el xoc hemorràgic (p<0,001) i les arrítmies (p<0,001) impliquen pitjor pronòstic. La insuficiència renal aguda (p=0,002), la necessitat de tècniques de diàlisi (p<0,001) o d’insulina (p=0,026) associen pitjor pronòstic. També associa més mortalitat de forma significativa un nivell baix en l’escala de Glasgow (p<0,001) i les hemorràgies cerebrals (p=0,028). En l’anàlisi multivariant es mostren especialment significatius la infecció durant l’estada a UCIP (OR= 9,284, p=0,017) i el Glasgow baix (OR= 10,704, p=0,001). Conclusions Les nostres dades indiquen quins pacients tenen un risc més elevat de mortalitat el dia de l’ingrés a UCIP i durant la seva estada. Aquests resultats, que ajudaran a identificar els pacients més greus, podrien ajudar a frenar la progressió de la malaltia crítica abans que es produeixin errors irreversibles o inclús adequar l’esforç i evitar l’acarnissament terapèutic, durant l’estada a la UCIP.

Introducción

Los pacientes pediátricos sometidos a un trasplante de progenitores hematopoyéticos (TPH) alogénico que precisan ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) tienen una alta mortalidad. El objetivo general de este estudio es describir y analizar factores de riesgo al ingreso en la UCIP de los pacientes sometidos a un TPH e investigar cuáles se asocian a peor pronóstico. Como objetivos secundarios se determinan las causas de ingreso, se estudian las características clínicas y la evolución de los pacientes ingresados, y se investigan qué parámetros de la evolución asocian un peor pronóstico.

Material y métodos

Se evalúan datos referentes a la filiación del paciente, al trasplante de progenitores hematopoyéticos, datos del ingreso en la UCIP y datos del estado del paciente durante la evolución y el alta de la UCIP. Entre Enero de 2008 y Diciembre 2017 se realizaron en el Hospital de Sant Pau 132 trasplantes alogénicos de progenitores hematopoyéticos en 112 pacientes de los que precisaron ingreso en la UCIP 54 (40,9%). Los 54 pacientes que precisaron ingreso en la UCIP fueron sometidos a 68 trasplantes.

Resultados

La supervivencia actuarial global es del 41,7% a 11 años. El 40,9% de los pacientes sometidos a un TPH precisaron ingreso en UCIP. La principal causa de ingreso es la insuficiencia respiratoria (41,1%), seguido de la patología neurológica (22,7%), el trastorno hemodinámico (21,2%), la insuficiencia renal (6,0% ) y el fallo hepático (6,0%). La causa de ingreso está asociada a un proceso infeccioso en el 71,2% de los ingresos.

En el análisis univariante, los pacientes tienen al ingreso en la UCIP un aumento significativo del peso (p=0,007), de la cifra de creatinina (p=0,007), de la bilirrubina (p<0,001) y del valor del INR (p<0,001) y tienen un descenso significativo en el filtrado glomerular según la fórmula de Schwartz (p<0,001). Las características asociadas con menor supervivencia son la puntuación O-PRISM (p=0,018), pSOFA (p=0,018), PELOD (p=0,010) y PIM-3 (p=0,015), así como la relación SatO2/FiO2 (p=0,004) y la necesidad de ventilación mecánica invasiva (p=0,010) o no invasiva (p=0,021). También asocia más mortalidad el apoyo vasoactivo (p= 0,01), el score inotrópico (p=0,03) y el grado máximo de insuficiencia renal aguda (KDIGO3) (p=0,036). En el análisis multivariante se muestran especialmente significativos O-PRISM (OR=8,162, p=0,004) y KDIGO 3 (OR=6,008, p=0,036).

Durante la estancia en UCIP la evolución de las escalas O-PRISM, pSOFA, PELOD y PIM-3 durante los primeros diez días del ingreso pueden predecir la evolución del paciente trasplantado. En el análisis univariante la necesidad de ventilación mecánica (invasiva (p<0,001), no invasiva (p=0,001), alta frecuencia (p<0,001)) y la administración de óxido nítrico inhalado (p<0,001) asocian una mortalidad significativamente más alta. También asocian peor pronóstico los pacientes que sufren una neumonía (p=0,036), un síndrome de distrés respiratorio (p<0,001), un neumotórax (p=0,028) o una hemorragia pulmonar (p=0,008). La necesidad de maniobras de masaje cardíaco (p<0,001), el apoyo inotrópico/vasoactivo (p<0,001), el shock séptico (p=0,008), el choque hemorrágico (p<0,001) y las arritmias (p<0,001) implican peor pronóstico. La insuficiencia renal aguda (p=0,002), la necesidad de técnicas de diálisis (p<0,001) o insulina (p=0,026) asocian peor pronóstico. También asocia más mortalidad de forma significativa un nivel bajo en la escala de Glasgow (p<0,001) y las hemorragias cerebrales (p=0,028). En el análisis multivariante se muestran especialmente significativos la infección durante la estancia en UCIP (OR=9,284, p= 0,017) y el Glasgow bajo (OR=10,704, p = 0,001).

Conclusiones

Nuestros datos indican qué pacientes tienen un riesgo más elevado de mortalidad el día del ingreso en UCIP y durante su estancia. Estos resultados, que ayudarán a identificar a los pacientes más graves, podrían ayudar a frenar la progresión de la enfermedad crítica antes de que se produzcan errores irreversibles o incluso adecuar el esfuerzo.

Introduction

Paediatric patients undergoing an allogenic hematopoietic stem cell transplant (HSCT) who require admission to the Paediatric Intensive Care Unit (PICU) have a high mortality rate. The general objective of this study is to describe and analyce risk factors upon admission to the PICU of patients undergoing HSCT and to investigate which ones are associated with a worse prognosis. As secondary objectives, the causes of admission are determined, the clinical characteristics and evolution of admitted patients are studied, and the parameters of the evolution associated with a worse prognosis are investigated.

Material and methods

Data regarding the patient's affiliation, hematopoietic stem cell transplantation, data on admission to the PICU, and data on the patient's condition during the evolution and discharge from the PICU are evaluated. Between January 2008 and December 2017, 132 allogeneic hematopoietic stem cell transplants were performed at the Hospital de Sant Pau in 112 patients of whom 54 (40.9%) required admission to the intensive care unit. The 54 patients who required admission to PICU underwent 68 transplants.

Results

Overall survival is 41.7% at 11 years. 40.9% of patients undergoing TPH required admission to the UCIP. The main cause of admission is respiratory failure (41.1%), followed by neurological pathology (22.7%), hemodynamic disorder (21.2%), renal failure (6.0%) and failure liver (6.0%). The cause of admission is associated with an infectious process in 71.2% of admissions.

In the univariate analysis, the patients admitted to the PICU had a significant increase in weight (p=0.007), creatinine (p=0.007), bilirubin (p<0.001) and INR value (p<0.001) and have a significant decrease in glomerular filtration according to the Schwartz formula (p<0.001). The characteristics associated with lower survival are O-PRISM score (p=0.018), pSOFA (p=0.018), PELOD (p=0.010) and PIM-3 (p=0.015), as well as, the SatO2/FiO2ratio (p=0.004) and invasive mechanical ventilation (p=0.010) or non-invasive mechanical ventilation (p=0.021). Also associated with higher mortality are vasoactive support (p=0.01), inotropic score (p=0.03) and maximum degree of acute renal failure (KDIGO3) (p=0.036). In the multivariate analysis, O-PRISM (OR=8.162, p=0.004) and KDIGO 3 (OR=6.008, p=0.036) are especially significant.

During the stay in the PICU, the evolution of O-PRISM, pSOFA, PELOD and PIM-3 along the first ten days after admission predict the evolution of the transplanted patient. In the univariate analysis, the need for mechanical ventilation (invasive (p<0.001), non-invasive (p=0.001), high frequency (p<0.001)) and the administration of inhaled nitric oxide (p<0.001) are associated with significantly more high mortality. Patients suffering from pneumonia (p=0.036), respiratory distress syndrome (p<0.001), pneumothorax (p=0.028) or pulmonary haemorrhage (p=0.008) also have a worse prognosis. Heart massage (p<0.001), inotropic/vasoactive support (p<0.001), septic shock (p=0.008), haemorrhagic shock (p<0.001) and arrhythmias (p<0.001) imply worse prognosis. Acute renal failure (p=0.002), dialysis techniques (p<0.001) or insulin (p=0.026) are associated with a worse prognosis. A low level on the Glasgow scale (p<0.001) and cerebral haemorrhages (p=0.028) are also significantly associated with more mortality. In the multivariate analysis, infection during the PICU stay (OR =9.284, p=0.017) and low Glasgow (OR=10.704, p= 0.001) are especially significant.

Conclusions

Our data indicate which patients have a higher risk of mortality on the day of admission to the PICU and during their stay. These results, which will help to identify the most seriously ill patients, could help to slow down the progression of critical illness before irreversible errors occur or even to adjust the effort and avoid aggressive medical treatments, during the stay in the UCIP.