Barreras en la gestión del Documento de Voluntades Anticipadas y Planificación de Decisiones Anticipadas en Servicios de Urgencias y Emergencias Médicas. Conflictividad ética derivada

Abstract

INTRODUCCIÓN: Implementar la consulta rutinaria de las voluntades anticipadas en los servicios de urgencias y emergencias se ha convertido en algo esencial, dado que éstas constituyen el marco de referencia para la individualización de los cuidados y el respeto a los valores y preferencias de las personas relacionados con la atención sanitaria. Sin embargo, a pesar de observarse en los últimos años una mejora substancial en relación a las directrices y políticas protectoras del principio de autonomía de las personas, la complejidad de la atención sanitaria, especialmente la que se produce en el contexto de la urgencia y la emergencia, ha puesto de relieve la necesidad de analizar en profundidad aspectos concretos sobre la implementación de dichas voluntades a nivel práctico, puesto que se constatan barreras en el entorno clínico real. En la actualidad no existen suficientes estudios que analicen las barreras que dificultan o impiden la consulta sistemática de las voluntades anticipadas en el contexto de la urgencia y de la emergencia, ni tampoco se constatan evidencias que muestren la posible relación entre estos obstáculos y la génesis de conflictos éticos. OBJETIVOS: (I) Identificar las barreras percibidas por los profesionales, pacientes y familiares al implementar la Planificación de Decisiones Anticipadas en el entorno clínico a partir del análisis de la evidencia científica sobre el tema; (I.I) Examinar la importancia de implantar la Planificación de Decisiones Anticipadas en los servicios de urgencias y emergencias como herramienta en la resolución de los problemas éticos surgidos durante la pandemia por COVID- 19, concretamente, en la atención al paciente crónico complejo o con enfermedad crónica avanzada; (II) Explorar las barreras, los facilitadores y los conflictos éticos percibidos por los profesionales de urgencias y emergencias relacionados con la gestión de las voluntades anticipadas y, (III) Analizar el nivel de conocimientos y actitudes de las enfermeras1 y médicos/as2 sobre las Voluntades Anticipadas en servicios de urgencias y emergencias y variables correlacionadas; (III.I) Estudiar la correlación entre los conocimientos y actitudes de los profesionales sobre las voluntades anticipadas y variables socio-demográficas; (III.II) Analizar las variables predictoras de una actitud favorable hacia la consulta y respeto de las voluntades anticipadas. METODOLOGÍA: Para dar respuesta a los objetivos planteados se utilizaron diferentes enfoques metodológicos. En primer lugar, el estudio 1 se ideó para alcanzar el primer objetivo a partir de la identificación de las barreras percibidas por los profesionales, pacientes y familiares al implementar la Planificación de Decisiones Anticipadas en el entorno clínico y analizar la calidad metodológica de la evidencia. Para ello, se realizó una revisión de tipo Umbrella Review en base a las directrices propuestas por Joanna Briggs Institute (JBI) y PRISMA. En segundo lugar, para dar respuesta al objetivo I.I se elaboró una síntesis narrativa con la intención de resumir y exponer, a partir de la literatura actualmente disponible, las estrategias de priorización que aseguraran el respeto a los valores y preferencias de las personas no únicamente en una situación de “normalidad” asistencial sino también en situación de crisis pandémica, centrando especial atención a la importancia de implementar la Planificación de Decisiones Anticipadas en los servicios de urgencias y emergencias como herramienta en la resolución de los problemas éticos. En tercer lugar, el estudio 2 se ideó para alcanzar el objetivo II, mediante una aproximación cualitativa fenomenológica-hermenéutica. Concretamente, en este estudio, se exploraron la percepción de barreras, los aspectos facilitadores y los conflictos éticos en la implementación de las voluntades anticipadas de los pacientes en los servicios de urgencias y emergencias. Por último, para responder a los objetivos III, III.I y

1 En el presente documento se utilizará el término “enfermera” para designar a los profesionales de ambos géneros, de acuerdo con las actuales recomendaciones del Col·legi Oficial d’Infermeres i Infermers de Barcelona y el Consejo Internacional de Enfermeras (Col·legi Oficial d’Infermeres i Infermers de Barcelona, 2004). 2 La Real Academia Española de la Lengua (RAE) recomienda el uso de “médica” para mujeres y el de “médico” para los hombres, por ello, en este documento, se mencionará a ambos cuando se haga referencia a estos profesionales (RAE, 2020). III.II, se realizó el estudio 3 de tipo observacional, descriptivo, correlacional y transversal en el Servicio de Urgencias de un hospital de segundo nivel y en el Sistema de Emergencias Médicas. En este estudio se exploraron los conocimientos y las actitudes de las enfermeras y médicos/as de urgencias y emergencias en relación con las voluntades anticipadas. Para ello se utilizó el cuestionario validado en 2017 por Contreras-Fernández et al., Conocimientos y actitudes de los profesionales sanitarios en el proceso de declaración de voluntades vitales anticipadas. RESULTADOS: En la Umbrella Review se incluyeron catorce revisiones sistemáticas. La calidad metodológica de los estudios incluidos osciló entre el 64% y el 91%. Las enfermeras y los médicos/as informaron cómo principales barreras el desconocimiento y falta de habilidades sobre su realización; el temor y la falta de tiempo para iniciar conversaciones sobre la Planificación de Decisiones Anticipadas. Los pacientes y familiares consideraron cómo principales barreras el temor a deliberar sobre final de vida de sus allegados, la falta de habilidades para realizarla y el desconocimiento de la persona responsable de iniciar las conversaciones sobre la Planificación de Decisiones Anticipadas. Respecto a las barreras concretas de los servicios de urgencias y emergencias, los 24 sujetos que participaron en el estudio cualitativo fenomenológico-hermenéutico expusieron que las principales barreras que dificultan la correcta gestión de las voluntades anticipadas son: las personales y profesionales; las familiares; las organizativas y estructurales y las derivadas del sistema sanitario. Estas barreras les conducen a conflictos éticos y legales y les dificultan la toma de decisiones. Según se explica en la síntesis narrativa, estas barreras han aumentado y han aparecido otras nuevas, derivadas de la crisis pandémica por la COVID-19, lo que ha supuesto una clara amenaza para la autonomía de decisión de las personas y ha expuesto a los profesionales de urgencias y emergencias a mayores conflictos éticos. Finalmente, un total de 173 enfermeras y médicos/as participaron en el estudio transversal. De ellos, el 91,3% consideró que no estaba suficientemente informado sobre las voluntades anticipadas, y el 74% reconoció no haberlas incorporado a su práctica habitual. El análisis multinomial indicó una relación estadísticamente significativa entre la variable servicio de emergencias y tener actitudes más favorables hacia la consulta de las voluntades anticipadas en su aplicación práctica (OR 2,49 [IC 95%: 1,06-5,88]; p = 0,037) y el cumplimiento en escenarios complejos (OR 3,65 [IC 95%: 1,58 -8,41]; p = 0,002). Trabajar en el turno de tarde y noche fueron variables predictoras para obtener una mayor puntuación con respecto a las actitudes en escenarios complejos. CONCLUSIONES: Existen barreras que dificultan la consulta y el correcto manejo de las voluntades anticipadas en los servicios de urgencias y emergencias. Estas barreras generan conflictos éticos en las enfermeras y médicos/as de urgencias y emergencias por la responsabilidad de decidir en unos contextos complejos de actuación y de rápida respuesta. Conocer las barreras relativas a las voluntades anticipadas puede ayudar a cambiar la cultura organizacional, crea nuevas estructuras e introducir nuevas formas de proceder para potenciar el respecto al principio de autonomía de las personas en las decisiones sobre su salud en los servicios de urgencias y emergencias. Asimismo, tener un conocimiento sobre los objetivos y preferencias de cuidados y tratamientos de los pacientes, puede ayudar a tomar decisiones de una forma rápida y ajustada a la voluntad de las personas atendidas y, por consiguiente, puede reducir la conflictividad ética de los profesionales.

INTRODUCTION: It has become a matter of the utmost importance to put into practice the consulting of living will declarations in emergency medical services, given that these are reference documents for the personalization of care and respect for the values and wishes of individuals in relation to their own healthcare. However, despite a notable improvement in recent years in directives and policies designed to protect the principle of individual autonomy, the complexity of healthcare, especially in the emergency attention setting, has highlighted the need to carry out an in-depth analysis of the implementation of living will declarations in actual practice, given that they may represent an obstacle in the reality of clinical practice. Studies to identify the barriers to systematic consultation of living will declarations in the medical emergency setting are lacking. There is also a paucity of evidence available to demonstrate the putative relationship between such obstacles and the creation of ethical conflicts. OBJECTIVES: The aims of the study were to (I) identify the obstacles perceived by professionals, patients, and family members in the implementation of living will declarations in the clinical setting, based upon analysis of the scientific evidence available on the topic; (I.I) examine the importance of implementing living will declarations in the emergency medical services as a putative tool for the resolution of ethical problems that have emerged during the COVID-19 pandemic, particularly in the care given to complex chronic patients and those with advanced chronic illness; (II) explore the obstacles, facilitators, and ethical conflicts perceived by emergency healthcare professionals in relation to the management of living will declarations; (III) analyze the level of knowledge and attitudes of nurses and physicians regarding living will declarations in emergency services, and the correlated variables; (III.I) study the correlation between the knowledge and attitudes of these professionals regarding living will declarations and sociodemographic variables; and (III.II) analyze the variables that predict a favorable attitude towards consulting and then respecting the content of living will declarations. METHODOLOGY: In response to the objectives put forward, a number of methodological approaches were employed. To begin with, study number 1 was conceived to fulfill the first objective, that of identifying the obstacles perceived by the healthcare professionals, the patients, and their family members in the implementation of the living will declaration in the clinical setting, and of analyzing the methodological quality of the evidence. To this end, an umbrella review was carried out based on the directives put forward by the Joanna Briggs Institute (JBI) and PRISMA. Secondly, in response to objective I.I, a narrative synthesis was prepared with the goal of using the currently available literature to summarize and explain the prioritization strategies in order to guarantee that the values and preferences of individuals are respected not only in the ‘normal’ healthcare setting, but also against the backdrop of a pandemic crisis, with a particular focus on the importance of implementing living will declarations in the emergency medical services as a tool for the resolution of ethical problems. Thirdly, study number 2 was conceived to meet objective II, by means of a qualitative phenomenological-hermeneutic approach. Specifically, in this study we explored the perception of the obstacles, the facilitating aspects, and the ethical conflicts implicit in the implementation of the living will declaration for patients in emergency medical service care. Finally, with an eye towards objectives III, III.I, and III.II, study number 3 was designed to be an observational, descriptive, correlational, and cross-sectional study in the emergency medical service of a second level hospital. The study explored the knowledge and attitudes of the nurses and physicians in emergency care in relation to the living will declaration. To carry this

out we used the questionnaire validated in 2017 by Contreras-Fernández et al., Conocimientos y actitudes de los profesionales sanitarios en el proceso de declaración de voluntades vitales anticipadas (‘The knowledge and attitudes of health professionals in the living will declaration process’). RESULTS: Fourteen systematic reviews were included in the umbrella review. The methodological quality of the studies ran from 64% to 91%. The nurses and physicians cited as the main obstacles a lack of knowledge about living will declarations and how to carry them out, fear, and the lack of time needed to undertake discussion about them. The patients and their family members cited fear of end-of-life deliberations for their loved ones, the lack of ability in carrying out the declaration, and ignorance about who to turn to in order to initiate planning for a living will declaration. As to the specific obstacles identified in the emergency medical services setting, the 24 subjects who participated in the qualitative phenomenological-hermeneutic study noted the following categories for the main obstacles to proper management of living will declarations: personal and professional, family, organizational and structural, and those deriving from the healthcare system. These obstacles lead to ethical and legal conflicts and make it difficult for them to make decisions. As explained in the narrative synthesis, these obstacles have increased while new ones have also appeared, as a result of the COVID-19 pandemic crisis, which represents a clear threat to the autonomy of individual decision-making while also exposing medical professionals in emergency services to ever greater ethical conflict. Finally, a total of 173 nurses and physicians participated in the cross-sectional study. Of these, 91.3% felt they were not well enough informed about living will declarations, while 74% recognized not having included them in their day-to-day practice. Multinomial analysis revealed a statistically significant relationship between the variable of working in emergency services and holding more favorable attitudes toward consulting living will declarations in their practical application (OR 2.49 [CI 95%: 1.06-5.88]; p = 0.037) and in complying with complex scenarios (OR 3.65 [CI 95%: 1.58 -8.41]; p = 0.002). Working the afternoon or night shifts was a variable predictive of a higher score regarding attitudes in complex scenarios. CONCLUSIONS: There are obstacles that impede the consultation of living will declarations and also their proper application in medical emergency services. These barriers generate ethical conflicts for the nurses and physicians in emergency services related to their responsibility for making decisions in complex situations that require rapid responses on their part. Learning about the obstacles that surround living will declarations can help to drive change in the organizational culture, by creating new structures and introducing new ways to work so as to increase respect for the principle of individual autonomy in healthcare decisions made in the emergency services. As well, being aware of and knowledgeable about the objectives and preferences in the care and treatment of patients may in turn make it possible for decisions to be made rapidly and consistent with the wishes of those being cared for, which is bound to reduce the ethical conflict engendered in those professionals.