Valor pronóstico de la linfadenectomía aórtica extraperitoneal en cáncer de cérvix localmente avanzado

Abstract

Introducció: El càncer de cèrvix es el quart càncer en freqüència a nivel mundial en la població femenina. A Espanya representa la tercera causa de mort per tumors en dones d’entre 15 i 44 anys. Quan es diagnostica en estadi localment avançat (estadis IB2, IIA2-IVA segons la classificació FIGO 2009), el seu tractament es basa en la combinació de quimioteràpia i radioteràpia. Aquesta combinació aconsegueix millorar el control a nivell local, essent el principal factor pronòstic el compromís limfàtic, i la afectació a distancia. Per aquest motiu es necessari identificar aquelles pacients que presentin afectació metastàsica a nivell de ganglis aòrtics, per poder aplicar radioteràpia de camp ampliat. Les diferents modalitats de tècniques d’imatge (Ressonància Magnètica Nuclear, Tomografia Computeritzada i Tomografia per Emissió de Positrons) presenten una baixa precisió per a la detecció de metàstasis a nivell ganglionar. La limfadenectomia aòrtica extraperitoneal per via mínimament invasiva, es considera una tècnica valida per a la estadificació quirúrgica de les pacients amb càncer de cèrvix uterí localment avançat La valoració quirúrgica del territori aòrtic es la forma més precisa d’avaluació de la afectació ganglionar, ja que permet la seva avaluació histològica. En diferents estudis s’ha documentat un benefici afegit en la supervivència de les pacients sotmeses a estadificació quirúrgica, que podria ser deguda a la adequació del camp radioteràpic, tot i que també es considera la hipòtesi de que sigui deguda a la reducció quirúrgica del volum tumoral. Es va dissenyar un estudi retrospectiu amb l’objectiu de valorar els factors anatomopatològics ganglionars que influeixen en el pronòstic de les pacients amb càncer de cèrvix localment avançat estadificades quirúrgicament mitjançant limfadenectomia aòrtica extraperitoneal per via mínimament invasiva. Material i mètodes: A l’estudi es van incloure totes les pacients afectes de càncer de cèrvix localment avançat, sotmeses a limfadenectomia aòrtica extraperitoneal per a estadificació prèvia al tractament primari amb quimio-radioteràpia a l’Hospital de la Vall d’Hebron, entre l’any 2001 i el 2016. Per a això es va generar una base de dades online mitjançant el sistema RedCap en col·laboració amb el servei de Bioinformàtica del Vall d’Hebron Institut de Recerca. Es van recollir les dades clíniques i quirúrgiques de les pacients incloses a l’estudi. Es van revisar les laminilles histopatològiques de les pacients amb metàstasis ganglionars per a la valoració del número de ganglis afectes, la presencia d’afectació extracapsular i la mida de les metàstasis (superior o inferior a 5mm), així com el nivell d’afectació ganglionar amb respecte a la artèria mesentérica inferior (supra- o inframesentèrics). L’anàlisi estadístic va ser realitzat pel servei d’estadística aplicada del VHIR. Resultats: Es van incloure a l’estudi un total de 136 pacients. La mitjana del número de ganglis obtinguts va ser de 15. En 18 pacients (13,4%) un o més ganglis aòrtics es van identificar com a positius. En 4 d’ells la mida de les metàstasis era inferior a 5mm i als 13 restants va ser superior a 5mm. Es va identificar afectació extracapsular en 7 casos (41,5%). Les pacients es van classificar segons el número de ganglis afectes en pacients amb 1 (54,5%), entre 1 i 3 (36,4%) i més de 3 (9,09). En un 33,3% dels casos es va trobar afectació aòrtica aïllada supramesentèrica. En un 28,3% de les pacients amb adenopaties pèlviques sospitoses d’infiltració per proves d’imatge es va confirmar la presència de metàstasis ganglionar pélvica. La supervivència global i lliure de malaltia de les pacients no es va veure significativament influïda per cap dels factors estudiats. La presencia de metàstasis ganglionars aòrtiques va ser el principal factor pronòstic per a la supervivència lliure de malaltia en les pacients de la sèrie (p=0,009).

Introducción: El cáncer de cérvix es el cuarto cáncer en frecuencia a nivel mundial en la población femenina. En España representa la tercera causa de muerte por tumores en mujeres entre 15 y 44 años. Cuando se diagnostica en estadio localmente avanzado (estadios IB2, IIA2-IVA según la clasificación FIGO 2009), su tratamiento se basa en la combinación de quimioterapia y radioterapia. Esta combinación consigue mejorar su control a nivel local siendo el principal factor pronóstico el compromiso linfático, y la afectación a distancia. Por éste motivo es necesario identificar aquellas pacientes que presentan afectación metastásica a nivel de los ganglios aórticos, para poder aplicar radioterapia de campo extendido. Las diferentes modalidades de técnicas de imagen (Resonancia Magnética Nuclear y la Tomografía Computarizada y la Tomografía por Emisión de Positrones) presentan baja precisión para la detección de metástasis a nivel ganglionar. La linfadenectomía aórtica extraperitoneal por vía mínimamente invasiva se considera una técnica viable para la estadificación quirúrgica de las pacientes con cáncer de cérvix uterino localmente avanzado. La valoración quirúrgica del territorio aórtico es la manera más precisa de evaluación de afectación ganglionar ya que permite su evaluación histológica. En diferentes estudios se ha documentado un beneficio añadido en la supervivencia de las pacientes sometidas a estadificación quirúrgica que se podría deber a la adecuación del campo radioterápico, aunque también se considera la hipótesis de que se deba al efecto de reducción del volumen tumoral quirúrgico. Se diseñó un estudio retrospectivo con el objetivo de valorar los factores anatomopatológicos ganglionares que influyen en el pronóstico de las pacientes con cáncer de cérvix localmente avanzado estadificadas quirúrgicamente mediante linfadenectomía aórtica extraperitoneal por vía mínimamente invasiva. Material y Métodos: En el estudio se incluyeron todas las pacientes afectas de cáncer de cérvix localmente avanzado, sometidas a linfadenectomía paraaórtica extraperitoneal para estadificación previa a tratamiento primario con quimio-radioterapia en el Hospital de la Vall d’Hebron, entre el año 2001 y el 2016. Para ello se generó una base de datos online mediante el sistema RedCap en colaboración con el servicio de Bioinformática del Vall d’Hebron Institut de Recerca. Se recogieron los datos clínicos y quirúrgicos de las pacientes incluidas en el estudio. Se revisaron las laminillas histopatológicas de las pacientes con metástasis ganglionares, para la valoración del número de ganglios afectos, la presencia de afectación extracapsular y el tamaño de las metástasis (superior o inferior a 5mm), así como el nivel de afectación ganglionar con respecto a la arteria mesentérica inferior (supra o inframesentéricos). El análisis estadístico fue realizado por el servicio de estadística aplicada del VHIR. Resultados: Se incluyó en el estudio un total de 136 pacientes. La mediana del número de ganglios obtenidos fue de 15. En 18 pacientes (13,4%) uno o más ganglios aórticos se identificaron como positivos. En 4 de ellos el tamaño de las metastasis fue inferior a 5 mm y en los 13 restantes fue mayor de 5mm. Se identificó invasion extracapsular en 7 casos (41,5%). Las pacientes se clasificaron según el número de ganglios afectos entre pacientes con 1 (54,5%), entre 1 y 3 (36,4%) y con más de 3 (9,09). En un 33,3% de los casos se halló afectación aórtica aislada supremesentérica. En un 28,3% de las pacientes con adenopatías pélvicas sospechosas de infiltración por pruebas de imagen se confirmó la presencia de metástasis ganglionar pélvica. La supervivencia global y libre de enfermedad de las pacientes no se vio significativamente influida por ninguno de los tres factores estudiados. La presencia de metástasis ganglionares aórticas fue el principal factor pronóstico para la supervivencia libre de enfermedad en las pacientes de la serie (p=0,009).

Introducción: Since the year 1999, the combination of external beam radiotherapy with concomitant chemotherapy has become a standard of care in patients with locally advanced cervical carcinoma. This combination has proved to significantly increase overall and disease-free survival specially by improving local control of the disease. In these patients, para-aortic lymph node involvement remains to be the most important prognostic factor Patients with proved para-aortic lymph node metastasis need to be treated with extended field radiotherapy, implying a significant increase of radiotherapy complications and side effects mainly due to the radiation of enteric structures, that is why is crucial to correctly identify which patients will benefit from it. As image based diagnostic tools offer low sensitivity and specificity for the diagnosis of para-aortic metastasis, some guidelines maintain the option of performing an aortic lymphadenectomy, which, according to some studies may report a therapeutic benefit. Its indication remains controversial as literature has shown diverging results when comparing outcomes between patients surgically and radiologically staged. Some studies suggest that patients with lymph node metastasis smaller than 5mm are less likely to be radiologically detected and would be more likely of benefiting of surgical staging, however in the few comparative studies that have been performed this false-negative rate don’t seem to impair survival The study objective was to analyze the prognostic significance of metastasis size, extracapsular involvement and number of aortic lymph nodes affected in cancer specific survival and disease-free survival of patients with locally advanced cervical cancer after aortic surgical staging. Material and Methods A retrospective study was designed, including patients diagnosed of locally advanced cervical cancer (Stages IB2, IIA2-IVA according to FIGO 2009 classification) treated with definitive chemoradiotherapy who underwent extraperitoneal para-aortic lymphadenectomy for surgical staging between 2001 and 2016 at Vall d’Hebron University Hospital. Retrospective review of medical charts and operative records was performed in order to register surgical outcomes and disease survival. A hystopathological analysis of metastatic aortic lymph nodes to evaluate number of lymph nodes affected (1, 1 to 3 or more than 3), size of the metastasis and extracapsular involvement. Measurements and Main Results A total of 136 patients underwent surgical staging for locally advanced cervical cancer at our institution. The median number of aortic lymph nodes obtained was 15, and in 18 patients (13.4%) one or more aortic lymph nodes were identified as positive. In 4 patients those were of less than 5 mm, and in 13 patients of more than 5 mm. Extracapsular invasion was reported in 7 cases (41.5%). Patients were classified according number of affected lymph nodes in patients with 1 (54,5%), between 1 and 3 (36,4%) and more than 3 (9,09) lymph nodes affected. In an 33,3% of cases, isolated supramesenteric aortic lymph node involvement was noted. In an 28,3% of patients with suspicious lymph node infiltration in imaging techniques, metastatic involvement was confirmed after histopathological analysis Overall Survival and Disease-Free Survival were not statistically different between patients with or without extracapsular involvement, depending on number of lymph nodes affected or with metastasis size > and < of 5mm. Presence of aortic lymph node metastasis was the main prognostic factor for Disease Free Survival in these patients (P=0.009).