Millores en les estratègies de prevenció de la prematuritat

Abstract

La prematuritat continua essent la primera causa de mortalitat neonatal i una de les primeres causes de morbiditat en la infància tant als països pobres com als rics en recursos. El pessari és un anell perforat flexible de silicona que abraça el cèrvix uterí i canvia la inclinació del canal cervical en relació amb l’úter, provocant un angle uterocervical més agut. Les publicacions sobre la seva eficàcia mostren resultats discrepants i per això es proposa el primer estudi per avaluar l’impacte de la docència en el maneig del pessari. L’estudi NOPEX té coma a objectiu avaluar l’impacte de la formació en la col·locació del pessari a obstetres sense experiència en aquest procediment. Aquest assaig clínic prospectiu, doble cec i aleatoritzat es va dur a terme a l’Hospital Universitari Vall d’Hebron (Barcelona) i es va convidar a participar a l’estudi a totes les gestants derivades a la consulta de prevenció de la prematuritat per a la col·locació d’un pessari cervical. Els obstetres sense experiència en la col·locació del pessari es van assignar aleatòriament a un dels dos grups: el grup entrenat va rebre una formació específica i individual per a la col·locació de pessaris i el grup no entrenat no en va rebre cap. La taxa de col·locació correcta del pessari va ser significativament més alta en el grup entrenat, 97,8% vs. 65,2%. Per tant, el risc de col·locació incorrecta del pessari és més gran si no s’ofereix formació. A més, les mesures de longitud cervical postpessari en el grup entrenat van mostrar una correlació major amb les mesures dels experts, que en el grup no entrenat, tot i no arribar a ser una diferència significativa. No es van objectivar diferències entre els dos grups en els resultats secundaris perinatals, aquest fet ja era esperable, ja que en ambdós grups en pessari sempre estava col·locat correctament per la revisió final del coordinador expert. Així doncs es concloïa que la col·locació del pessari cervical pot ser una intervenció útil per als pacients amb risc de part prematur, però que una col·locació correcta és crucial per garantir els seus efectes preventius. El coneixement de la microbiota vaginal durant l’embaràs és recent i escàs, i només alguns estudis han examinat la microbiota vaginal en dones embarassades utilitzant mètodes independents del cultiu. És va plantejar un estudi per tal d’avaluar i comparar les possibles diferències en la microbiota de gestants de baix risc i gestants d’alt risc amb cèrvix curt, i objectivar si l’ús d’elements de prevenció secundària com el cerclatge o el pessari podien produir canvis en la mateixa. Així doncs es van recollir mostres cervicals i vaginals de totes els participants en el moment de la inclusió i abans de la intervenció (basal, hisop del segon trimestre) i al voltant de les 30sg (hisop del tercer trimestre). Per determinar la composició del microbioma, es va extreure DNA genòmic dels hisops i es va amplificar i seqüenciar la regió V4 del gen rRNA 16S mitjançant PCR. L’estudi ha permès concloure que el cèrvix uterí curt s’associa a una càrrega microbiana més baixa i una riquesa microbiana més alta en comparació amb un cèrvix uterí normal i que la riquesa microbiana es correlaciona negativament amb l’edat gestacional al part. L’ús del pessari per a la prevenció del part preterme no sembla afectar negativament l’abundància relativa o a la diversitat microbiana de Lactobacillus, mentre que el cerclatge amb Mersilene s’associa a una comunitat microbiana que alberga una abundància relativament baixa de Lactobacillus, més episodis d’amenaça de part prematur i resultats clínics més pobres.

La prematuridad sigue siendo la primera causa de mortalidad neonatal y una de las primeras causas de morbilidad en la infancia tanto en los países pobres como en los ricos en recursos. El pesario es un anillo perforado flexible de silicona que abraza el cérvix uterino y cambia la inclinación del canal cervical en relación al útero provocando un ángulo uterocervical más agudo. Las publicaciones sobre su eficacia muestran resultados discrepantes y es por esto que se propone el primer estudio para evaluar el impacto en la docencia en el m anejo del pesario. El estudio NOPEX tiene como objetivo evaluar el impacto de la formación en la colocación del pesario en obstetras sin experiencia en este procedimiento. Este ensayo clínico prospectivo, doble ciego y aleatorizado se llevó a cabo en el Hospital Universitari Vall d’Hebron (Barcelona) y fueron invitadas a participar en él todas las gestantes derivadas a la consulta de prevención de la prematuridad para la colocación de un pesario cervical. Los obstetras sin experiencia en la colocación del pesario se asignaron aleatoriamente a uno de los dos grupos: el grupo entrenado recibió una formación específica e individual para la colocación de pesarios y el grupo no entrenado no recibió ninguna. La tasa de colocación correcta del pesario fue significativamente más alta en el grupo entrenado, 97,8% vs. 65,2%. Por tanto, el riesgo de colocación incorrecta del pesario es mayor si no se ofrece formación. Además, las medidas de longitud cervical postpesario en el grupo entrenado mostraron una mayor correlación con las medidas de los expertos, que el grupo no entrenado, a pesar de no llegar a ser una diferencia significativa. No se objetivaron diferencias entre ambos grupos en los resultados secundarios perinatales, este hecho ya era esperable puesto que en ambos grupos en pesario siempre estaba colocado correctamente por la revisión final del coordinador experto. Así pues, se concluía que la colocación del pesario cervical puede ser una intervención útil para los pacientes con riesgo de parto prematuro, pero que una colocación correcta es crucial para garantizar sus efectos preventivos. El conocimiento de la microbiota vaginal durante el embarazo es reciente y escaso, y sólo algunos estudios han examinado la microbiota vaginal en mujeres embarazadas utilizando métodos independientes del cultivo. Se plantó un estudio para evaluar y comparar las posibles diferencias en la microbiota de gestantes de bajo riesgo y gestantes de alto riesgo con cérvix corto y objetivar si el uso de elementos de prevención secundaria como el cerclaje o el pesario podían producir cambios en la misma. Así pues, se recogieron muestras cervicales y vaginales de todas las participantes en el momento de la inclusión y antes de la intervención (basal, hisopo del segundo trimestre) y alrededor de las 30sg (hisopo del tercer trimestre). Para determinar la composición del microbioma, se extrajo DNA genómico de los hisopos y se amplificó y secuenció la región V4 del gen rRNA 16S mediante PCR. El estudio ha permitido concluir que el cérvix uterino corto se asocia a una carga microbiana más baja y una mayor riqueza microbiana en comparación con un cérvix uterino normal y que además, la riqueza microbiana se correlaciona negativamente con la edat gestacional al parto. El uso del pesario para la prevención del parto prematuro no parece afectar negativamente a la abundancia relativa o a la diversidad microbiana de Lactobacillus, mientras que el cerclaje con Mersilene se asocia a una comunidad microbiana que alberga una abundancia relativamente baja de Lactobacillus, más episodios de amenaza de parto prematuro y resultados clínicos más pobres.

Preterm birth continues to be the main cause of neonatal mortality and one of the leading causes of childhood morbidity in both poor and resource-rich countries. A pessary is a perforated, flexible, silicone, ring-shaped device that surrounds the uterine cervix and changes its inclination relative to the uterus, resulting in a sharper uterocervical angle that is maintained for as long as the pessary remains in the correct position. Publications on efficacy of the pessary have reported discrepant results. These discrepant results led to an study on training for pessary management. The NOPEX study evaluated the impact of providing pessary placement training to obstetricians with no expertise in performing this procedure. This prospective, double-blind, randomized clinical trial was conducted at Hospital Universitari Vall d’Hebron (Barcelona) and all pregnant women referred to the preterm birth prevention consultation for pessary placement were invited to participate. Obstetricians with no expertise in pessary placement were randomly assigned to one of two groups: a trained group which received specific one-to-one training for pessary placement and an untrained group which did not receive any training. The rate of correct pessary placement was significantly higher in the trained group than in the untrained group (97.8% vs. 65.2%, respectively). Therefore, the risk of incorrect pessary placement is greater when training is not provided. In addition, post-pessary cervical length measurements in the trained group showed a greater agreement with measurements performed by obstetricians with expertise in pessary placement, although differences were not significant. No differences were observed between both groups for secondary perinatal outcomes. This was expected, given that in both groups, the pessary was always checked by a coordinator with expertise in pessary management and placement was corrected if needed. Knowledge of the vaginal microbiota during pregnancy is recent and scarce, and only a few studies have examined the vaginal microbiota in pregnant women using culture independent methods. For this reason, and to further knowledge on microbiota during pregnancy, a study evaluating and comparing potential differences in the microbiota of pregnant women without risk and pregnant women at risk due to a short cervix was conducted. The aim of this study was to determine whether the use of secondary prevention elements, such as a cerclage or a pessary, may result in beneficial changes. Cervical and vaginal samples were collected from all participants at inclusion (baseline), before the intervention (second-trimester swab), and around 30 weeks of gestation (third-trimester swab). To determine the composition of the microbiome, genomic DNA was extracted from the swabs and the V4 region of the 16S rRNA gene was amplified and sequenced by PCR. The study led us to conclude that a short cervix is associated with a lower microbial load and a higher microbial richness as compared to a normal cervix. In addition, microbial richness is negatively correlated with gestational age at delivery. The use of a pessary for preterm birth prevention does not appear to adversely affect Lactobacillus relative abundance or microbial diversity. On the other hand, Mersilene cerclage is associated with a microbial community that harbors a relatively low abundance of Lactobacillus, more episodes of threatened preterm birth and poorer clinical outcomes.