La coordinació clínica entre nivells d’atenció en diferents entorns del Sistema Sanitari Català

Abstract

Introducció: La coordinació clínica entre nivells d'atenció és una prioritat per als sistemes de salut d'arreu del món, especialment per als basats en l'atenció primària, com el sistema de salut català. La seva millora permet evitar retards en el diagnòstic o tractament, inconsistències en el pla d'atenció o repeticions innecessàries de proves, pel qual s'espera que tingui un impacte favorable tant en l'eficiència com en la qualitat assistencial. Donades aquestes implicacions, hi ha hagut una proliferació d'estratègies dirigides a promoure la coordinació, com la introducció d'estratègies d'integració de la gestió i la implementació de mecanismes de coordinació. Malgrat la seva rellevància, són limitats els estudis que avaluïn amb un enfocament comprensiu la coordinació clínica entre nivells d'atenció, els factors organitzatius i individuals que s'hi relacionen i l'efecte de les estratègies dirigides a millorar-la. Objectiu general: Analitzar la coordinació clínica entre nivells d'atenció en diferents entorns sanitaris del sistema nacional de salut a Catalunya. Mètodes: La tesi es desenvolupa en tres subestudis. Disseny: Estudi transversal basat en l'anàlisi d'una enquesta en línia amb autoadministració del qüestionari COORDENA-CAT. Àrees d'estudi: conjunt d'àrees bàsiques de salut d'un territori i els seus hospitals de referència (d'aguts i sociosanitaris o de llarga estada). Població d'estudi: metges/esses d'atenció primària i especialitzada. Mostra: 3.308 metges/esses de 32 àrees. Recollida de dades: entre octubre i desembre de 2017. Principals variables de resultat: experiència de coordinació de la informació i la gestió clínica, percepció general de coordinació de l'atenció a l'àrea i els seus motius, ús dels mecanismes de coordinació i suggeriments de millora per a la coordinació clínica. Principals variables explicatives: factors organitzatius i individuals relacionats amb la coordinació. Variables d'estratificació: nivell assistencial i tipus d'àrea segons la gestió de l'atenció primària i especialitzada. Anàlisis: bivariades, multivariades mitjançant models de regressió logística i models de regressió de Poisson robusta i anàlisis de les preguntes obertes. S'ha utilitzat STATA 15. Resultats: Els resultats mostren que els metges/esses d'ambdós nivells assistencials experimenten un grau elevat de coordinació clínica, tot i que la percepció general de coordinació és predominantment negativa. Els motius més freqüents d'aquesta percepció són la manca de comunicació i contacte directe i de mecanismes de coordinació adequats. Les limitacions més significatives de coordinació es troben en l'accessibilitat entre nivells i en la falta de comunicació en el seguiment del pacient entre nivells. L'estudi també mostra millors resultats en àrees integrades que en semi-integrades, sense diferències respecte a les no integrades. Finalment, els resultats mostren importants limitacions en l'ús dels mecanismes de coordinació clínica, relacionades principalment amb elements organitzatius (problemes informàtics i incompatibilitat horària). Els suggeriments de millora per a la coordinació clínica versen sobre la millora dels mecanismes de coordinació, una major interacció entre nivells assistencials i un major suport institucional. Conclusions: Aquest és el primer estudi que analitza la coordinació clínica entre nivells assistencials al sistema de salut català amb un enfocament comprensiu, des de la perspectiva dels metges i metgesses d'atenció primària i especialitzada. Per a millorar la coordinació clínica, es recomana implementar estratègies multicomponent basades en la retroalimentació mútua que promoguin la coordinació clínica i els factors que s'hi associen. Es requereixen polítiques que enforteixin la col·laboració entre tots els proveïdors de la xarxa assistencial, independentment de l'entitat que els gestioni. Finalment, seria convenient que les organitzacions enforteixin els mecanismes d'intercanvi d'informació entre nivells i que promoguin vies de comunicació directa i espais de col·laboració. Es recomana tenir en consideració els suggeriments de millora per a la coordinació clínica exposats pels metges/esses, per a incrementar l'efectivitat de les intervencions dirigides a millorar la coordinació clínica i així millorar la provisió sanitària al context català.

Introducción: La coordinación clínica entre niveles de atención es una prioridad para los sistemas de salud de todo el mundo, especialmente para los basados en la atención primaria, como el sistema de salud catalán. Su mejora permite evitar retrasos en el diagnóstico/tratamiento, inconsistencias en el plan de atención o repeticiones innecesarias de pruebas, por lo que se espera un impacto favorable en la eficiencia y en la calidad asistencial. Dadas estas implicaciones, ha habido una proliferación de estrategias dirigidas a promover la coordinación, como la introducción de estrategias de integración de la gestión y la implementación de mecanismos de coordinación. A pesar de su relevancia, son limitados los estudios que evalúen con un enfoque comprensivo la coordinación clínica entre niveles asistenciales, los factores organizativos e individuales que se relacionan y el efecto de las estrategias dirigidas a mejorarla. Objetivo general: Analizar la coordinación clínica entre niveles de atención en diferentes entornos sanitarios del sistema nacional de salud en Cataluña. Métodos: La tesis se desarrolla en tres subestudios. Diseño: Estudio transversal basado en el análisis de una encuesta en línea con autoadministración del cuestionario COORDENA-CAT. Áreas de estudio: áreas básicas de salud de un territorio y sus hospitales de referencia (de agudos y larga estancia). Población de estudio: médicos/as de atención primaria y especializada. Muestra: 3.308 médicos/as de 32 áreas. Recogida de datos: octubre-diciembre 2017. Principales variables de resultado: experiencia de coordinación de la información y la gestión clínica, percepción general de coordinación de la atención en el área y sus motivos, uso de los mecanismos de coordinación y sugerencias de mejora para la coordinación clínica. Principales variables explicativas: factores organizativos e individuales relacionados con la coordinación. Variables de estratificación: nivel asistencial y tipo de área según la gestión de la atención primaria y especializada. Análisis: bivariadas, multivariadas mediante modelos de regresión logística y modelos de regresión de Poisson robusta y análisis de las preguntas abiertas. Se utilizó STATA 15. Resultados: Los resultados muestran que los médicos/as de ambos niveles asistenciales experimentan un grado elevado de coordinación clínica, a pesar de que la percepción general de coordinación es predominantemente negativa. Los motivos de esta percepción son la falta de comunicación y contacto directo y de mecanismos de coordinación adecuados. Las limitaciones más significativas de coordinación son la accesibilidad entre niveles y la falta de comunicación en el seguimiento del paciente. El estudio también muestra mejores resultados en áreas integradas que en semi-integradas, sin diferencias respecto a las no-integradas. Finalmente, los resultados muestran limitaciones en el uso de los mecanismos de coordinación, relacionadas principalmente con elementos organizativos (problemas informáticos e incompatibilidad horaria). Las sugerencias de mejora para la coordinación clínica versan sobre la mejora de los mecanismos de coordinación, mayor interacción entre niveles y mayor apoyo institucional. Conclusiones: Este es el primer estudio que analiza la coordinación clínica entre niveles asistenciales en el sistema de salud catalán con un enfoque comprensivo, desde la perspectiva de los médicos/as de atención primaria y especializada. Para mejorar la coordinación clínica, se recomienda implementar estrategias multicomponente basadas en la retroalimentación mutua que promuevan la coordinación y los factores asociados. Se requieren políticas que fortalezcan la colaboración entre todos los proveedores de la red asistencial, independientemente de la entidad que los gestione. Finalmente, sería conveniente que las organizaciones fortalezcan los mecanismos de intercambio de información entre niveles y que promuevan vías de comunicación directa y espacios de colaboración. Se recomienda tener en consideración las sugerencias de mejora para la coordinación clínica expuestas por los médicos/as, para incrementar la efectividad de las intervenciones dirigidas a mejorar la coordinación clínica y mejorar la provisión sanitaria en el contexto catalán.

Introduction: Clinical coordination across levels of care is a priority for health systems around the world, especially for those based on primary care, such as the Catalan health system. Its improvement makes it possible to avoid delays in diagnosis or treatment, inconsistencies in the care plan or unnecessary repetitions of tests, so a favourable impact is expected both on efficiency and quality of care. Given these implications, there has been a proliferation of strategies aimed at promoting coordination, such as the introduction of management integration strategies and the implementation of coordination mechanisms. Despite its relevance, studies assessing clinical coordination between levels of care, organizational and individual factors relating to it and the effect of strategies aimed at improving it are limited. General objective: To analyse clinical coordination across levels of care in different healthcare areas of the Catalan national health system. Methods: The thesis is developed into three sub-studies. Design: cross-sectional study based on the analysis of an online survey with self-administration of the questionnaire COORDENA-CAT. Studies areas: primary healthcare areas and their referral hospitals (acute and long-term care). Study population: primary and secondary care doctors. Sample: 3,308 doctors from 32 areas. Data collection: between October and December 2017. Main outcome variables: experience of coordination of clinical information and clinical management, general perception of care coordination in the area and its reasons, use of coordination mechanisms and suggestions for improvement of clinical coordination. Main explanatory variables: organizational and individual factors related to coordination. Stratification variables: level of care and area according to the type of management of primary and secondary care. Analysis: bivariate, multivariate using logistic regression models and robust Poisson regression models and analysis of the open-ended questions. STATA 15 has been used. Results: Results show that doctors of both levels of care experience a high degree of clinical coordination, although the general perception of coordination is predominantly negative. The most frequent reasons for this perception are the lack of communication and direct contact and lack of adequate coordination mechanisms. The most significant limitations of coordination are in the poor accessibility between care levels and lack of communication in the patient follow-up between levels. The study also shows better results in integrated areas than in semi-integrated ones, with no differences with non-integrated areas. Finally, the results show significant limitations in the use of clinical coordination mechanisms, mainly related to organizational elements (technical problems and schedule incompatibility). The suggestions for improvement of clinical coordination relate to improving coordination mechanisms, greater interaction between levels of care and greater institutional support. Conclusions: This is the first study that analyses clinical coordination between levels of care in the Catalan health system with a comprehensive approach, from the perspective of doctors of primary and secondary care. In order to improve clinical coordination, it is recommended to implement multicomponent strategies based on mutual feedback that promote both clinical coordination and associated factors. Policies are required to strengthen collaboration between all the providers in the healthcare network, regardless of the entity managing them. Finally, it would be appropriate for organisations to strengthen mechanisms for exchanging information between levels and to promote direct communication channels and spaces for collaboration. It is recommended to take into account the suggestions for improvement for clinical coordination presented by doctors, to increase the effectiveness of interventions aimed at improving clinical coordination and thus improving healthcare provision in the Catalan context.