Caracterització, prevenció i control de la tuberculosi en poblacions vulnerables a Catalunya

Abstract

La tuberculosi (TB) és una malaltia infecciosa transmissible per via aèria, curable i prevenible que segueix sent un problema de salut pública mundial. Tant a Catalunya com a Barcelona, tot i que les incidències de TB es mantenen amb lleugera i insuficient tendència a la baixa, cada vegada augmenta més la complexitat dels casos. La TB afecta de manera desproporcionada a poblacions vulnerables com persones immigrants de països de baixa renda i alta endèmia de TB, persones en risc d’exclusió social o de marginalitat com persones sense llar, persones amb problemes d’addiccions o amb barreres lingüístiques o culturals. A més, moltes de les poblacions vulnerables, tenen problemes d’adherència al tractament, presenten complicacions de manera més freqüent i tenen una pitjor resposta i resultat del tractament. L’objectiu d’aquesta tesi és conèixer les característiques, la incidència i l’evolució de la TB en algunes de les poblacions vulnerables més rellevants i les millors estratègies per a la seva prevenció i control en una àrea en transició cap a una baixa incidència com Catalunya i Barcelona.

Per a cada col·lectiu vulnerable dels estudiats en aquesta tesi i, aplicades sobre Catalunya i Barcelona, es poden desprendre les següents conclusions. Els contactes de persones amb TB pulmonar bacil·lífera amb infecció latent tenen un risc 17 vegades major de desenvolupar TB activa que la resta de la població, i aquest risc és 10 vegades major en aquelles persones que no completen el tractament. Haver nascut fora d’Espanya és un factor de risc per no completar el tractament. Les persones que han tingut un episodi de TB anterior ingressats al centre de TB Serveis Clínics, tenen un risc entre 17 i 36 vegades major de tornar a desenvolupar la malaltia que la resta de la població, sobretot si són de més edat i si van tenir resistència a algun dels fàrmacs antituberculosos en el primer episodi. Els menors de 2 anys presenten formes més severes de TB i més complicacions derivades. Aquestes complicacions estan associades a la taquipnea al moment del diagnòstic i a la TB meníngia i extrapulmonar o mixta. La població immigrant té un major risc de TB que la resta de la població i acumulen més factors de risc socioeconòmics. També presenten més amenaces i incidents que poden comprometre el compliment del tractament i requereixen un major nombre d’intervencions per promoure l’adherència al tractament. La població immigrant no documentada té una major incidència de malalties infeccioses transmissibles com la TB i una menor prevalença de malalties cròniques. Per tant, l’exclusió d’aquest col·lectiu de l’assistència sanitària pública i gratuïta posaria en risc el control de la TB i d’altres malalties infeccioses a nivell comunitari. Les persones sense llar tenen un major risc d’infectar-se i de desenvolupar la TB que la resta de la població. A més, acumulen més factors de risc, presenten formes més severes de la TB, tenen pitjors resultats del tractament i es realitzen menys estudis de contactes.

Cada programa de prevenció de la TB a cada territori ha de conèixer els trets fonamentals i perfil de col·lectius més vulnerables a desenvolupar TB i prioritzar sobre aquests les mesures de prevenció i control de la malaltia el més aviat possible. És essencial disposar d’un sistema sanitari universal i gratuït per a cobrir el diagnòstic, tractament i seguiment dels casos i dels contactes tant de les persones nascudes a Espanya com a l’estranger. Cal detectar la malaltia de manera precoç per evitar futures complicacions i la seva transmissió a la comunitat. Finalment, cal abordar els determinants socials de la TB per evitar molts dels factors de risc que porten a la infecció i desenvolupament de la malaltia.

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa transmisible por vía aérea, curable y prevenible que sigue siendo un problema de salud pública mundial. Tanto en Cataluña como en Barcelona, aunque las incidencias de TB se mantienen con ligera e insuficiente tendencia a la baja, cada vez aumenta más la complejidad de los casos. La TB afecta de manera desproporcionada a poblaciones vulnerables como personas inmigrantes de países de baja renta y alta endemia de TB, personas en riesgo de exclusión social o de marginalidad como personas sin hogar, personas con problemas de adicciones o con barreras lingüísticas o culturales. Además, muchas de las poblaciones vulnerables, tienen problemas de adherencia al tratamiento, presentan complicaciones de manera más frecuente y tienen una peor respuesta y resultado del tratamiento. El objetivo de esta tesis es conocer las características, la incidencia y la evolución de la TB en algunas de las poblaciones vulnerables más relevantes y las mejores estrategias para su prevención y control en un área en transición hacia una baja incidencia como Cataluña y Barcelona.

Para cada colectivo vulnerable de los estudiados en esta tesis y, aplicadas sobre Cataluña y Barcelona, pueden desprenderse las siguientes conclusiones. Los contactos de personas con TB pulmonar bacilífera con infección latente tienen un riesgo 17 veces mayor de desarrollar TB activa que el resto de la población, y este riesgo es 10 veces mayor en aquellas personas que no completan el tratamiento. Haber nacido fuera de España es un factor de riesgo para no completar el tratamiento. Las personas que han tenido un episodio de TB anterior ingresados en Serveis Clínics, tienen un riesgo entre 17 y 36 veces mayor de volver a desarrollar la enfermedad que el resto de la población, sobre todo si son de más edad y si tuvieron resistencia a alguno de los fármacos antituberculosos en el primer episodio. Los menores de 2 años presentan formas más severas de TB y más complicaciones derivadas. Estas complicaciones están asociadas a la taquipnea al momento del diagnóstico y a la TB meníngea y extrapulmonar o mixta. La población inmigrante tiene un mayor riesgo de TB que el resto de la población y acumulan más factores de riesgo socioeconómicos. También presentan más amenazas e incidentes que pueden comprometer el cumplimiento del tratamiento y requieren un mayor número de intervenciones para promover la adherencia al tratamiento. La población inmigrante no documentada tiene una mayor incidencia de enfermedades infecciosas transmisibles como la TB y una menor prevalencia de enfermedades crónicas. La exclusión de este colectivo de la asistencia sanitaria pública y gratuita pondría en riesgo el control de la TB y de otras enfermedades infecciosas a nivel comunitario. Las personas sin hogar tienen un mayor riesgo de infectarse y de desarrollar TB que el resto de la población. Además, acumulan más factores de riesgo, presentan formas más severas de la TB, tienen peores resultados del tratamiento y se realizan menos estudios de contactos.

Cada programa de prevención de la TB en cada territorio debe conocer los rasgos fundamentales y perfil de los colectivos más vulnerables y priorizar sobre los mismos las medidas de prevención y control de la enfermedad lo antes posible. Es esencial disponer de un sistema sanitario universal y gratuito para cubrir el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los casos y contactos tanto de las personas nacidas en España como en el extranjero. Hay que detectar la enfermedad de manera precoz para evitar futuras complicaciones y su transmisión a la comunidad. Es necesario abordar los determinantes sociales de la TB para evitar factores de riesgo que llevan a la infección y desarrollo de la enfermedad.

Tuberculosis (TB) is an airborne, curable, and preventable infectious disease that remains a global public health problem. Both in Catalonia and Barcelona, although the incidence of TB remains stable with a slight but insufficient downward trend, the complexity of the cases is increasing. TB disproportionately affects vulnerable populations such as immigrants from low-income and high-TB countries, people at risk of social exclusion or marginality such as the homeless, people with addiction problems or with language or cultural barriers. In addition, many of the vulnerable populations have treatment adherence problems, present complications more frequently and have a worse response and treatment result. The aim of this thesis is to address the characteristics, incidence and evolution of TB in some of the most relevant vulnerable populations and the best strategies for its prevention and control in an area in transition towards a low incidence area like Catalonia and Barcelona.

For each vulnerable group of those studied in this thesis, and applied to Catalonia and Barcelona, the following conclusions can be drawn. Infected contacts of people with smear-positive pulmonary TB have a 17 times higher risk of developing active TB than the rest of the population, and this risk is 10 times higher in those people who do not complete treatment. Being born outside Spain is a risk factor for not completing treatment. People who have had a previous TB episode admitted to Serveis Clínics, have a risk between 17 and 36 times higher of redeveloping the disease than the rest of the population, especially if they are older and if they had resistance to any of the antituberculosis drugs in the first episode. Children under 2 years of age have more severe forms of TB and more complications derived from the disease. These complications are associated with tachypnea at the time of diagnosis and with meningeal and extrapulmonary or mixed TB. The immigrant population has a higher risk of TB than the rest of the population and accumulates more socioeconomic risk factors. They also present more threats and incidents that may compromise treatment compliance and require a greater number of interventions to promote treatment adherence. The undocumented immigrant population has a higher incidence of communicable infectious diseases such as TB and a lower prevalence of chronic diseases. Therefore, the exclusion of this group from free health care assistance would put the control of TB and other infectious diseases at risk. Homeless people are at greater risk of becoming infected and developing TB than the rest of the population. In addition, they accumulate more risk factors, present more severe forms of TB, have worse treatment results and less contact tracing is performed on them.

Each TB prevention program in each territory must know the fundamental features and profile of groups most vulnerable to developing TB and prioritize disease prevention and control measures as soon as possible. It is essential to have a free and universal healthcare system to cover the diagnosis, treatment and follow-up of cases and contacts of both people born in Spain and foreign-born. It is necessary to detect the disease early to avoid future complications and its transmission to the community. Finally, the social determinants of TB must be addressed to avoid risk factors that lead to infection and development of the disease.