Impacte de la Prehabilitació Quirúrgica Multimodal en les pacients intervingudes per càncer endometrial| Impacto de la Prehabilitación Quirúrgica Multimodal en las pacientes intervenidas por cáncer endometrial

Abstract

La introducció dels protocols de recuperació postoperatòria intensificada (ERAS) i prehabilitació quirúrgica en els darrers anys representa un nou concepte de maneig perioperatori de creixent interès. Aquestes dues estratègies clíniques van dirigides a reduir l’impacte de la resposta a l’estrès quirúrgic dels pacients intervinguts, mitjançant l’atenuació de l’agressivitat procedimental associada a la cirurgia i l’optimització de la seva capacitat funcional preoperatòria, respectivament. En el camp de la cirurgia abdominal, diferents mesures de prehabilitació han demostrat aportar beneficis en l’estat en el que els pacients enfronten la intervenció, així com en la seva recuperació postoperatòria. Tanmateix, les dades publicades dels efectes de la prehabilitació en ginecologia oncològica són limitades. L’objectiu d’aquest treball és avaluar l’impacte del Programa de Prehabilitació quirúrgica multimodal de l’Hospital del Mar (Barcelona) en les pacients intervingudes per càncer endometrial en context d’ERAS. El programa va consistir en la combinació de pautes domiciliàries adaptades d’exercicis físics, fisioteràpia respiratòria, suplementació oral amb batuts hiperproteics i meditació tipus mindfulness diaris durant ≥15 dies amb l’optimització de patologies cròniques. Els principals resultats avaluats van ser els estats preoperatoris físic (mesurat mitjançant el six-minute-walk test, 6MWT), nutricional (mitjançant la Malnutrition Universal Screening Tool, MUST, i una analítica sèrica nutricional) i emocional (mitjançant la Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) respecte als estats basals, les complicacions clíniques postoperatòries segons Clavien-Dindo, els temps d’assoliment de criteris d’alta i d’estada hospitalària, la taxa de readmissió, i el temps a iniciar teràpies adjuvants. L’impacte de la implementació del programa es va avaluar mitjançant un estudi de cohorts retrospectiu que comparava la recuperació postoperatòria de les pacients incloses (juny 2018-març 2020) i les intervingudes en el període assistencial anterior. Addicionalment, els efectes de l’adherència al programa es van avaluar amb estudis de cohorts prospectius que analitzaven l’evolució perioperatòria de les pacients en funció del seu compliment de les diferents intervencions prehabilitadores, per separat i globalment (considerant adherència global el compliment multimodal de ≥2 intervencions, que va ser del 67,3%). Les pacients incloses al programa van disminuir 8h el temps a reiniciar la deambulació, 4h la dieta oral i gairebé un dia l’estada hospitalària respecte a les pacients del període assistencial previ (2,55 vs 3,25 dies). No es van trobar diferències en la taxa de readmissió, les complicacions postoperatòries, ni el temps a iniciar teràpies adjuvants entre grups d’estudi. Les pacients complidores de les pautes de prehabilitació física i la suplementació proteica van millorar fins a 32 metres el 6MWT preoperatori, mentre que les no complidores van empitjorar-ne els resultats. Tot i presentar major alteració del seu estat anímic basal que les no complidores, les pacients que van complir les pautes de prehabilitació emocional i multimodal van millorar la HADS -3,5 punts, mentre que les no complidores la van empitjorar. No es van observar diferències en l’evolució de l’estat nutricional entre grups, ni en els indicadors clínics de recuperació postoperatòria en funció del compliment de les intervencions per separat ni globalment. Tanmateix, es va observar una disminució del temps a iniciar l’adjuvància en les pacients adherides al programa, de fins a 7 dies en les complidores de l’exercici, estadísticament no significativa però clínicament rellevant. El Programa de Prehabilitació quirúrgica multimodal integrat en el protocol ERAS ha demostrat per primera vegada importants beneficis clínics en pacients intervingudes per càncer endometrial. A banda de provar una millora en l’estat físic i emocional en el que s’enfronta la cirurgia, la implementació del programa s’ha traduït en una acceleració de la recuperació postoperatòria de les pacients incloses, reduint els temps en assolir criteris d’alta, i d’estada hospitalària, sense augmentar la taxa de readmissió ni la morbiditat postquirúrgica.

La introducción de los protocolos de recuperación posoperatoria intensificada (ERAS) y prehabilitación quirúrgica en los últimos años representa un nuevo concepto de manejo perioperatorio de creciente interés. Estas dos estrategias clínicas van dirigidas a reducir el impacto de la respuesta al estrés quirúrgico de los pacientes intervenidos, mediante la atenuación de la agresividad procedimental asociada a la cirugía y la optimización de su capacidad funcional preoperatoria, respectivamente. En el campo de la cirugía abdominal, diferentes medidas de prehabilitación han demostrado aportar beneficios en el estado en el que las pacientes afrontan la intervención, así como en su recuperación posoperatoria. Sin embargo, los datos publicados de los efectos de la prehabilitación en ginecología oncológica son limitados. El objetivo de este trabajo es evaluar el impacto del Programa de Prehabilitación quirúrgica multimodal del Hospital del Mar (Barcelona) en las pacientes intervenidas por cáncer endometrial en contexto de ERAS. El programa consistió en la combinación de pautas domiciliarias adaptadas de ejercicio físico, fisioterapia respiratoria, suplementación oral con batidos hiperproteicos, y meditación tipo mindfulness diarios durante ≥15 días con la optimización de patologías crónicas. Los principales resultados evaluados fueron los estados preoperatorios físico (mediante el six-minute-walk test, 6MWT), nutricional (mediante la Malnutrition Universal Screening Tool, MUST, y una analítica sérica nutricional) y emocional (mediante la Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) respecto a los estados basales, las complicaciones clínicas posoperatorias según Clavien-Dindo, los tiempos en cumplir criterios de alta y de estancia hospitalaria, la tasa de readmisión, y el tiempo a iniciar terapias adyuvantes. El impacto de la implementación del programa se evaluó mediante un estudio de cohortes retrospectivo que comparó la recuperación posoperatoria de las pacientes incluidas (junio 2018-marzo 2020) y las intervenidas en el periodo asistencial anterior. Adicionalmente, los efectos de la adherencia al programa se evaluaron con estudios de cohortes prospectivos que analizaron la evolución perioperatoria de las pacientes en función del su cumplimiento de las diferentes intervenciones prehabilitadoras, por separado y globalmente (considerando adherencia global el cumplimiento multimodal de ≥2 intervenciones, que fue del 67,3%). Las pacientes incluidas en el programa disminuyeron 8h el tiempo a reiniciar la deambulación, 4h la dieta oral y casi un día su estancia hospitalaria respecto a las pacientes del periodo asistencial previo (2,55 vs 3,25 días). No se encontraron diferencias en las readmisiones, las complicaciones posoperatorias, ni el tiempo a iniciar terapias adyuvantes entre grupos de estudio. Las pacientes cumplidoras de las pautas de prehabilitación física y la suplementación proteica mejoraron en hasta 32 metros su 6MWT preoperatorio, mientras que las no cumplidoras lo empeoraron. Aunque presentaban una mayor alteración del estado anímico basal que las no cumplidoras, las pacientes que cumplieron las pautas de prehabilitación emocional y multimodal mejoraron la HADS -3,5 puntos, mientras que las no cumplidoras la empeoraron. No se observaron diferencias en la evolución del estado nutricional entre grupos, ni en los indicadores clínicos de recuperación posoperatoria en función del cumplimiento de las intervenciones por separado ni globalmente. Sin embargo, se observó una disminución del tiempo a iniciar la adyuvancia en las pacientes adheridas al programa, de hasta 7 días en las cumplidoras del ejercicio, estadísticamente no significativa pero clínicamente relevante. El Programa de Prehabilitación quirúrgica multimodal integrado en el protocolo ERAS ha demostrado por primera vez importantes beneficios clínicos en pacientes intervenidas por cáncer endometrial. Además de probar una mejora del estado físico y emocional para afrontar la cirugía, la implementación del programa se ha traducido en una aceleración de la recuperación posoperatoria de las pacientes incluidas, reduciendo el tiempo en alcanzar criterios de alta, y de estancia hospitalaria, sin aumentar la tasa de readmisión ni la morbilidad posquirúrgica.

Enhanced recovery after surgery (ERAS) and prehabilitation protocols have introduced a new concept of perioperative care of growing interest in recent years. These two strategies are aimed to reduce the clinical impact of stress response in surgical patients, by respectively attenuating the procedural aggressiveness related to surgery and optimizing their preoperative functional capacity. Different prehabilitation approaches have been shown to improve the patients’ status prior to major abdominal interventions as well as postoperative recovery. However, limited data is available regarding the effects of prehabilitation in the gynecologic oncology field. The objective of this study is to assess the impact of the multimodal Prehabilitation Program by the Hospital del Mar (Barcelona) on patients undergoing endometrial cancer surgery in an ERAS clinical setting. The program combined optimization of chronic conditions with adapted home guidelines for daily physical exercise, respiratory physiotherapy, oral protein supplementation, and mindfulness meditation for ≥15 days. Main outcomes were preoperative physical status compared to baseline (measured with the six-minute-walk test, 6MWT), nutritional status (using the Malnutrition Universal Screening Tool, MUST, and seric nutritional levels), and emotional status (using the Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS), postoperative complications according to Clavien-Dindo, time to meet criteria for hospital discharge, hospital length of stay (HLOS), readmission rate, and time to start adjuvant treatment. The impact of the program implementation was evaluated through a retrospective cohort study that compared the postoperative recovery of the patients included (June 2018-March 2020) with those who had surgery during the previous period of care. Additionally, the effects of the program adherence were evaluated with prospective cohort studies that analyzed the perioperative evolution of patients based on their compliance with the different prehabilitation interventions, both separately and globally. Global adherence was defined as multimodal compliance with ≥2 interventions, which was 67.3%. Compared to the patients in the previous care period, patients in the program resumed ambulation 8h earlier, oral intake 4h earlier, and showed a 1-day shorter HLOS (2.55 vs 3.25 days). No differences were found in readmissions, postoperative complications, or time to start adjuvant therapies between study groups. Patients who complied with physical prehabilitation and protein supplementation improved their preoperative 6MWT by 32 meters, while those who did not comply worsened their results. Despite of a poorer emotional status at baseline, patients who complied with mindfulness and multimodal prehabilitation improved their HADS result by -3.5 points, while non-compliers worsened it. No differences were observed in the perioperative nutritional status between groups, nor in the indicators of surgical recovery according to compliance with the prehabilitation guidelines. However, patients adhering to the program by complying with the exercise presented a shorter time to start adjuvant treatment up to 7 days earlier, which was not statistically significant but clinically relevant. The multimodal Prehabilitation Program integrated with an ERAS pathway has shown important clinical benefits for the first time in patients undergoing endometrial cancer surgery. In addition to improving the physical and emotional state in which patients face the surgery, the implementation of the program has resulted in accelerated postoperative recovery and a shorter hospital stay for the included patients, without increasing the readmission rate or postoperative complications.