Estrategias para la mejora de la coordinación asistencial entre niveles: Un estudio de métodos mixtos en dos redes de servicios de salud del Estado de Veracruz, México

Abstract

Introducció: La limitada coordinació clínica entre atenció primària (AP) i especialitzada (AE) es tradueix en problemes amb conseqüències per a la qualitat de l'atenció, com a retard en el diagnòstic o interrupció del tractament, entre altres. La seva millora s'ha convertit en objectiu de polítiques sanitàries en alguns països com Mèxic. Es defineix com la concertació de tots els serveis relacionats amb l'atenció del pacient, independentment del lloc on es rebin, de manera que s'harmonitzin i s'aconsegueixi un objectiu comú sense conflictes, distingint-se dos tipus: coordinació de la informació i de la gestió clínica. Els factors que poden influir-la són del context, organitzatius i individuals. Malgrat la seva rellevància, l'anàlisi de la coordinació clínica entre nivells és limitat a Amèrica Llatina, incloent-hi Mèxic. L'evidència en aquesta regió mostra baixos nivells d'adopció de mecanismes de coordinació, escassament adaptats localment, la qual cosa pogués millorar-se mitjançant recerca acció participativa (IAP). Objectiu general: Analitzar la coordinació assistencial i els factors que influeixen en la implementació de mecanismes de coordinació clínica entre nivells d'atenció, en dues xarxes de serveis de salut públiques de Mèxic. Mètodes: Estudi de mètodes mixtos, en dues xarxes per a població sense seguretat social. Els criteris de selecció: proveir un continu de serveis de salut (AP i AE); població definida; àrees urbanes de nivell socioeconòmic mig-baix i baix; participació voluntària i disposició per a implementar intervencions, i lideratge i capacitat per a implementar-les. Les xarxes municipals seleccionades van ser Xalapa (intervenció) i Veracruz (control). Aquesta tesi es va desenvolupar en tres subestudi: dos estudis quantitatius; el primer, va analitzar el nivell, característiques i dificultats d'ús dels mecanismes de coordinació existents i els factors associats en 2015, i el segon, va analitzar les diferències entre xarxes en la percepció general i experiència de coordinació entre nivells d'atenció i els factors associats, i els canvis entre 2015 i 2017. Tots dos mitjançant el qüestionari COORDENA a 365 i 728 metges de tots dos nivells, respectivament. El tercer estudi, qualitatiu, va analitzar des de la perspectiva dels participants, la contribució en la millora de la coordinació clínica entre nivells i els factors que van influir en la implementació de dues intervencions dissenyades i implementades mitjançant IAP en Xalapa. Es van entrevistar 15 informants, 4 individualment i 11 en dos grups de discussió. Per a millorar la limitada comunicació entre metges de tots dos nivells, es van implementar seqüencialment un sistema de comunicació en línia i, reunions de capacitació conjunta en salut materna i malalties cròniques. Resultats: Es va identificar deficient implementació de mecanismes de coordinació, especialment de gestió clínica que permetin la comunicació directa i acord clínic entre metges d'AP i AE, problemes en la transferència d'informació i poca disponibilitat de mecanismes d'estandardització, i desconeixement personal i poca confiança en les habilitats clíniques, entre altres. Les dues intervencions van diferir en el procés de disseny i implementació i en els seus resultats sobre la coordinació clínica; el sistema de comunicació en línia no va contribuir, en contrast amb les reunions conjuntes de capacitació en salut materna. Es va mostrar baixa percepció general de coordinació entre nivells, principalment pels metges especialistes, amb problemes per a la transferència d'informació i la gestió clínica en totes dues xarxes en 2015, i millora en 2017, i en els factors d'interacció, majorment en Xalapa, Conclusions: La baixa coordinació entre nivells d'atenció percebuda, amb limitada transferència d'informació clínica, pot relacionar-se amb la falta d'estratègies que garanteixin el correcte funcionament dels pocs mecanismes disponibles, per això es recomana introduir intervencions participatives que involucrin als professionals i gestors dels serveis de salut en la presa de decisions, per a afavorir la seva adopció i ús.

Introducción: La limitada coordinación clínica entre atención primaria (AP) y especializada (AE) se traduce en problemas con consecuencias para la calidad de la atención, como retraso en el diagnóstico o interrupción del tratamiento, entre otros. Su mejora se ha convertido en objetivo de políticas sanitarias en algunos países como México. Se define como la concertación de todos los servicios relacionados con la atención del paciente, independientemente del lugar donde se reciban, de manera que se armonicen y se alcance un objetivo común sin conflictos, distinguiéndose dos tipos: coordinación de la información y de la gestión clínica. Los factores que pueden influirla son del contexto, organizativos e individuales. Pese a su relevancia, el análisis de la coordinación clínica entre niveles es limitado en América Latina, incluyendo México. La evidencia en esta región muestra bajos niveles de adopción de mecanismos de coordinación, escasamente adaptados localmente, lo que pudiera mejorarse mediante investigación acción participativa (IAP). Objetivo general: Analizar la coordinación asistencial y los factores que influyen en la implementación de mecanismos de coordinación clínica entre niveles de atención, en dos redes de servicios de salud públicas de México. Métodos: Estudio de métodos mixtos, en dos redes para población sin seguridad social. Los criterios de selección: proveer un continuo de servicios de salud (AP y AE); población definida; áreas urbanas de nivel socioeconómico medio-bajo y bajo; participación voluntaria y disposición para implementar intervenciones, y liderazgo y capacidad para implementarlas. Las redes municipales seleccionadas fueron Xalapa (intervención) y Veracruz (control). Esta tesis se desarrolló en tres subestudios: dos estudios cuantitativos; el primero, analizó el nivel, características y dificultades de uso de los mecanismos de coordinación existentes y los factores asociados en 2015, y el segundo, analizó las diferencias entre redes en la percepción general y experiencia de coordinación entre niveles de atención y los factores asociados, y los cambios entre 2015 y 2017. Ambos mediante el cuestionario COORDENA a 365 y 728 médicos de ambos niveles, respectivamente. El tercer estudio, cualitativo, analizó desde la perspectiva de los participantes, la contribución en la mejora de la coordinación clínica entre niveles y los factores que influyeron en la implementación de dos intervenciones diseñadas e implementadas mediante IAP en Xalapa. Se entrevistaron 15 informantes, 4 individualmente y 11 en dos grupos de discusión. Para mejorar la limitada comunicación entre médicos de ambos niveles, se implementaron secuencialmente un sistema de comunicación en línea y, reuniones de capacitación conjunta en salud materna y enfermedades crónicas. Resultados: Se identificó deficiente implementación de mecanismos de coordinación, especialmente de gestión clínica que permitan la comunicación directa y acuerdo clínico entre médicos de AP y AE, problemas en la transferencia de información y poca disponibilidad de mecanismos de estandarización, y desconocimiento personal y poca confianza en las habilidades clínicas, entre otros. Las dos intervenciones difirieron en el proceso de diseño e implementación y en sus resultados sobre la coordinación clínica; el sistema de comunicación en línea no contribuyó, en contraste con las reuniones conjuntas de capacitación en salud materna. Se mostró baja percepción general de coordinación entre niveles, principalmente por los médicos especialistas, con problemas para la transferencia de información y la gestión clínica en ambas redes en 2015, y mejora en 2017, y en los factores de interacción, mayormente en Xalapa, Conclusiones: La baja coordinación entre niveles de atención percibida, con limitada transferencia de información clínica, puede relacionarse con la falta de estrategias que garanticen el correcto funcionamiento de los pocos mecanismos disponibles, por ello se recomienda introducir intervenciones participativas que involucren a los profesionales y gestores de los servicios de salud en la toma de decisiones, para favorecer su adopción y uso.

Introduction: Limited clinical coordination between primary care (PC) and specialized care (SC) causes problems with consequences in the quality of care, such as delayed diagnosis or treatment interruption, among others. Its improvement has become an objective of health policies in some countries such as Mexico. It is defined as the coordination of all services related to patient care, regardless of where they are received, so that they are harmonized and a common objective is achieved without conflict, distinguishing two types: coordination of information and of clinical management. The factors that can influence it are contextual, organizational and individual. Despite its relevance, the analysis of clinical coordination between levels is limited in Latin America, including Mexico. Evidence in this region shows low levels of adoption of coordination mechanisms, poorly adapted locally, which could be improved through participatory action research (PAR). General objective: To analyze care coordination and the factors that influence the implementation of clinical coordination mechanisms between levels of care in two public health care networks in Mexico. Methods: Mixed methods study, in two networks for population without social security. Selection criteria: provision of a continuum of health services (PC and SC); defined population; urban areas of low and lower-middle socioeconomic level; voluntary participation and willingness to implement interventions, and leadership and capacity to implement them. The selected municipal networks were Xalapa (intervention) and Veracruz (control). This thesis was developed in three substudies: two quantitative; the first, analyzed the level, characteristics and difficulties of use of existing coordination mechanisms and associated factors in 2015, and the second, analyzed the differences between networks in the perception and general experience of coordination between levels of care and associated factors, and changes between 2015 and 2017. Both using the COORDENA questionnaire to 365 and 728 physicians at both levels, respectively. The third study, qualitative, analyzed from the participants' perspective, the contribution in improving clinical coordination between levels and the factors that influenced the implementation of two interventions designed and implemented through the PAR in Xalapa. Fifteen informants were interviewed, 4 individually and 11 in two focus groups. To improve the limited communication between physicians at both levels, an online communication system and joint training meetings on maternal health and chronic diseases were sequentially implemented. Results: Deficient implementation of coordination mechanisms was identified, especially clinical management mechanisms that allow direct communication and clinical agreement between PC and SC physicians, problems in the transfer of information and limited availability of standardization mechanisms, and lack of personal knowledge and confidence in clinical skills, among others. The two interventions differed in the design and implementation process and in their results on clinical coordination; the online communication system did not contribute, in contrast to the joint maternal health training meetings. Low overall perception of coordination between levels was shown, mainly by specialist physicians, with problems for information transfer and clinical management in both networks in 2015, and improvement in 2017, and in interaction factors, mostly in Xalapa, Conclusions: The perceived low coordination between levels of care, with limited transfer of clinical information, may be related to the lack of strategies to ensure the proper functioning of the few mechanisms available, therefore it is recommended to introduce participatory interventions that involve professionals and managers of health services in decision making, to encourage their adoption and use.