Actualización en la epidemiología de la estrongiloidiasis

Abstract

[spa] La estrongiloidiasis es una enfermedad que presenta un amplio espectro clínico causada por el nematodo Strongyloides stercoralis (S.stercoralis). Este geohelminto se transmite a través de la piel cuando ésta entra en contacto directo con suelos contaminados por larvas del parásito, por lo que es propio de lugares donde existen pobres condiciones de saneamiento. Su distribución mundial es muy heterogénea, aunque es más frecuente en zonas tropicales, subtropicales y áreas templadas. De hecho, esta patología fue una vez endémica en algunas zonas de humedales de la península ibérica. En las últimas décadas algunos autores han descrito un aparente resurgimiento de la enfermedad atribuido al incremento de casos importados. Por lo que el perfil de paciente con estrongiloidiasis conocido previamente parece haber cambiado en nuestro país. Se estima que esta parasitosis suele ser asintomática, pero la concurrencia de algunas comorbilidades (sobre todo las que amenazan al sistema inmune) conduce a la aparición de cuadros graves con una mayor letalidad. Sin embargo, en personas inmunocompetentes, se desconocen los factores de riesgo específicos asociados con el desarrollo de síntomas, así como su frecuencia de aparición y presentaciones específicas. Tradicionalmente el diagnóstico está basado en la observación directa del parásito por técnicas de microscopía óptica, lo cual es altamente específico, pero presenta una sensibilidad inferior al 30%. En los últimos años se ha demostrado la utilidad de la serología en el diagnóstico de la infección, dada su alta sensibilidad y su elevada simplicidad y practicidad en la práctica rutinaria (4). No obstante, presenta sensibilidad cruzada con otros helmintos y su sensibilidad parece disminuir en la población inmunosuprimida. El principal objetivo de esta tesis es verificar la tendencia epidemiológica al alza de la estrongiloidiasis en España, su potencial impacto y el papel que en ello tiene la inmigración, así como determinar factores asociados con el desarrollo de la enfermedad.

Inicialmente se realizó una revisión sistemática de casos publicados en España, donde se evidenciaba que en la actualidad la estrongiloidiasis es probablemente una patología reemergente debido a los casos importados (Anexo 1). El primer estudio de esta tesis, encaminado a determinar la carga de la estrongiloidiasis en nuestro sistema hospitalario, utilizó todos los datos disponibles en el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD). Se identificó un aumento en la incidencia de 0,01 a 0,10 x 100.000 personas/año en 15 años. Esto supuso un coste medio global por paciente de 17.122 ± 97.968 euros. La mortalidad global en este estudio fue del 7,9%. El segundo estudio se diseñó para definir el perfil clínico y epidemiológico presente en las formas graves de esta patología, usándolas como patología centinela. Se realizó una revisión retrospectiva de todos los casos identificados en centros de referencia en las últimas dos décadas. El diagnóstico se realizó por identificación directa de larvas. Sólo se recurrió a la serología en la mitad de los pacientes, y ésta tuvo una sensibilidad del 100%. Se encontró que el 94,4% de los casos eran importados, y que en la mayoría de ellos el uso de corticoides o la presencia de una coinfección por algún retrovirus precedían al desarrollo de estas formas graves. La mortalidad en este estudio fue del 11,1%. El tercer trabajo de esta tesis es un estudio de casos y controles diseñado para determinar factores de riesgo asociados con estrongiloidiasis crónica o no grave. Los casos se aparejaron en función del servicio donde los pacientes fueron atendidos. El dolor abdominal, la epigastralgia, la eosinofilia y los niveles elevados de IgE se asociaron con la presencia de estrongiloidiasis, así como proceder de América Latina; aunque estas asociaciones fueron menos evidentes en el caso de los pacientes inmunosuprimidos. El tiempo necesario para determinar la respuesta al tratamiento parece ser mayor a seis meses en muchos casos. Por lo tanto, se concluye que la incidencia en nuestro país se ha multiplicado por diez en los últimos años, con un elevado coste y una elevada mortalidad. Actualmente los casos autóctonos son anecdóticos. Se debe sospechar y cribar siempre en personas procedentes de áreas endémicas, especialmente de Latinoamérica, con especial hincapié en pacientes con causas de inmunosupresión y en aquellos que manifiesten clínica digestiva o hallazgos analíticos clásicos como es la eosinofilia o la elevación de IgE, siendo estas últimas manifestaciones menos evidentes en población inmunosuprimida.

[eng] Strongyloides stercoralis (S.stercoralis) causes estrongiloidiasis, a disease with a wide clinical spectrum and a heterogeneous global distribution. Direct skin contact with contaminated soil is the main factor for transmission, what is more frequent in areas with poor access to sanitation, and in tropical, subtropical and temperate areas. Indeed, strongyloidiasis was once endemic in some wetlands of the Spanish Mediterranean coast. In the last decades, this infection has reemerged due to imported cases. Thus, the classical patient profile seems to have changed. Strongyloidiasis seems to be mainly asymptomatic, although some comorbidities (especially those affecting the immune system) can lead to severe and often fatal outcomes. Factors associated with disease development remain unknown in immune-competent hosts, along with its frequency and clinical presentation. Diagnosis has been based on direct parasite identification through traditional direct microscopy, what is highly specific but has very poor sensibility, often around 30%. Serology has recently been proved to be useful in diagnosis, as it is also highly specific, simple and practical in a routine basis. Nevertheless, it can cross-react with other helminths and its sensitivity might decrease in immunosuppressed individuals. The main objective of this thesis is to assess the epidemiological trend of strongyloidiasis in Spain, its impact in the health system and the potential role of migration, alongside with risk factors for disease development. A systematic review of published cases in Spain was initially carried out, showing that strongyloidiasis is reemerging due to imported cases. The first study in this thesis aimed to estimate the impact of strongyloidiasis in our sanitary system. Data were obtained from the Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD). Hospital admissions reached from 0.01 to 0.10 x 100.000 person/years in 15 years, with an average cost of 17 122 ± 97 968 euros. Crude mortality was 7.9%. The second study aimed to describe the clinical and epidemiological profile of severe cases,. A retrospective review of all the severe cases attended at reference centers was performed. In every case, larvae were identified by optic microscopy techniques or at necropsy. Serology was performed in half of the patients, with 100% sensitivity. 94.4% of the cases were imported. Corticoid use and/or a retrovirus coinfection were present in most of them. Mortality was 11.1%. The third work in this thesis is a case-control study aiming to identify factors associated with simple estrongiloidiasis. Cases were matched according to the service/department were they were screened. Abdominal pain, epigastralgia, eosinophilia and raised IgE levels, along with coming from Latin America were associated with estrongiloidiasis, although these associations were less evident in those immunosuppressed. The appropriate time needed to determine treatment response might be longer than six months. We conclude that strongyloidiasis incidence has increased by tenfold in our country, what has a high cost and huge mortality. Autochthonous cases are rare. People coming from endemic areas should be screened, especially those from Latin America and those presenting with an immunosupression condition. Disease should be suspected in the presence of gut symptoms, eosinophilia and raised IgE levels, although these last manifestations might be more infrequent in immunecompromised individuals.