Modelo de prescripción centrado en la persona para adecuar la prescripción y mejorar la adherencia terapéutica en pacientes con multimorbilidad

Abstract

[spa] INTRODUCCIÓN: A pesar de cuatro décadas de investigación, la adherencia terapéutica en pacientes crónicos mayores continúa siendo subóptima. Los factores determinantes de adherencia terapéutica pueden agruparse en intencionales (por ejemplo, el paciente decide no tomar su medicación debido a un conocimiento o creencias inadecuados respecto a su farmacoterapia), o no intencionales (por ejemplo,el paciente no es capaz de gestionar adecuadamente su farmacoterapia por un desequilibro entre sus capacidades y su carga terapéutica). Entre las repercusiones negativas de la adherencia inadecuada encontramos una mayor morbilidad y mortalidad. Los pacientescon multimorbilidad tienden a presentar fragilidad, además de encontrarse expuestos a polifarmacia. Por ello, representan una población especialmente vulnerable a las consecuencias negativas de la falta de adherencia terapéutica.La adecuación de la prescripción y la adherencia terapéutica han sido hasta el momento conceptos abordados de manera independiente. Sin embargo, y dadas las potenciales implicaciones de la prescripción inadecuada en la adherencia terapéutica, se ha propuesto su abordaje conjunto.El Modelo de Prescripción Centrado en la persona (PCP) es una estrategia avanzada de revisión de la medicación que ha mostrado su utilidad adecuando la prescripción en pacientes con multimorbilidad.

HIPÓTESIS: El diseño de una nueva versión del Modelo PCP basada en la incorporación de i) una valoración multidimensional de la adherencia realizada mediante el cuestionario ARMS adaptado transculturalmente al español; y ii) intervenciones adecuadas para mejorar la adherencia terapéutica en la población diana; permite adecuar la prescripción y mejorar la adherencia terapéutica en pacientescon multimorbilidad.

OBJETIVOS / OBJETIVO GENERAL: Proponer una nueva versión del Modelo PCP y evaluar su impacto como estrategia para adecuar la prescripción y mejorar la adherencia terapéutica en pacientes con multimorbilidad.Objetivos específicos: i)Traducir yadaptar transculturalmente al español el cuestionario Adherence to Refills and Medications Scale (ARMS). ii)Identificar intervenciones adecuadas para mejorar la adherencia terapéutica en pacientes con multimorbilidad a través de una metodología estandarizada.iii)Proponer una nueva versión del Modelo PCP como estrategia para mejorar la adherencia terapéutica mediante la incorporación de una valoración cualitativa de la adherencia e intervenciones adecuadas para mejorar la adherencia en pacientes con multimorbilidad.iv)Evaluar el impacto de la nueva versión del Modelo PCP en la adecuación de la prescripcióny mejora de la adherencia terapéutica en pacientes con multimorbilidad.¿MétodosLa metodología del proyecto se estructuró en cuatro estudios consecutivos coincidentes concada uno de los objetivos específicos:i)Estudio 1: 1) Traducción directa einversa seguidas de una síntesis y adaptación transcultural mediante metodología cualitativa para garantizar la equivalencia conceptual, semántica y decontenido entre el cuestionario original y su versión española. 2) Análisis de la comprensibilidad de la versión española del cuestionario mediante entrevistas cognitivas en una muestra de pacientes no institucionalizados con multimorbilidad.ii)Estudio2: Revisión sistemática de la literatura (PubMed, EMBASE, the Cochrane Library, Center for Reviews and Dissemination y Web of Science) para identificar intervenciones potencialmente útiles en la mejora de la adherencia de pacientes con multimorbilidad. Once expertos en adherencia terapéutica y/o paciente crónico puntuaron la adecuación de las intervenciones identificadas mediante la búsqueda sistemática de acuerdo con tres criterios: fortaleza de la evidencia que respaldaba cada intervención, utilidad potencial en pacientes con multimorbilidad y, factibilidad de su aplicación en la práctica clínica. Las intervenciones finalmente seleccionadas lo fueron en base a su adecuación y acuerdo entre expertos siguiendo los criterios de la metodología Delphi. iii)Estudio 3: Se propuso una nueva versión del Modelo PCP a través de la resolución de un caso clínico teórico. Se incorporó una valoración cualitativa de la adherencia basada en una reinterpretación de la versión española de cuestionario ARMS (ARMS-e), e intervenciones potencialmente adecuadas para mejorar la adherencia terapéutica en la población diana. iv)Estudio 4: Estudio cuasiexperimental, de intervención pre/post, en pacientes mayores con multimorbilidad, no institucionalizados, expuestos a polifarmaciae ingresados en la unidad de convalecencia de un centro de atención intermedia. Se optimizó el plan terapéutico de cada paciente de acuerdo con la nueva versión del Modelo PCP. El objetivo principal fue el cambio en la proporción de pacientes adherentes antes y después de la hospitalización, considerando para ello toda la medicación crónica administrada regularmente y empleando como variable de medida la Proporción de Días Cubiertos (PDC). Entre los objetivos secundarios se incluyeron el cambio en la PDC media para toda la medicación crónica administrada regularmente, el número de medicamentos crónicos prescritos, la proporción de pacientes expuestos a polifarmacia excesiva, la complejidad terapéutica medida a través del medication regimen complexity index(MRCI), la carga anticolinérgica y/o sedante medida a través del drug burden index (DBI), el número de prescripciones potencialmente inapropiadas (PPI), y la proporción de pacientes con dos o más PPI.

RESULTADOS PRINCIPALES i)Estudio 1: Se obtuvo la versión española del cuestionario ARMS (ARMS-e). La dificultad global de los traductores responsables de la traducción directa e inversa para encontrar una expresión conceptualmente equivalente entre los dos idiomas fue baja. El cuestionario ARMS-e mostró una excelentecomprensibilidad en una muestra aleatoria de 40 pacientes no institucionalizados con multimorbilidad.ii)Estudio 2: Se identificaron un total de 566 artículos de los cuales fueron incluidas un total de 9 revisiones sistemáticas. Treinta y tresintervenciones fueron propuestas para su evaluación por el panel de expertos. Se alcanzó el consenso respecto a 16 intervenciones tras dos rondas Delphi. iii)Estudio 3: Se propuso una nueva versión del Modelo PCP como estrategia para adecuar la prescripción y mejorar la adherencia terapéutica en pacientes con multimorbilidad. Para ello, se incorporó 1) una valoración cualitativa de la adherencia mediante el cuestionario ARMS-e, permitiendo identificar pacientes con adherencia subóptima debida a una elevada complejidad terapéutica, efectos adversos relacionados con su medicación, conocimientos o creencias inadecuados en relacióncon su farmacoterapia, o bien, aspectos socioeconómicos y; 2) intervenciones para mejorar la adherencia terapéutica basadas en disminuir y/o facilitar la gestión de la complejidad terapéutica, identificar y sustituir medicamentos de alto riesgo y, educary motivaral paciente (y/o cuidador principal) sobre su farmacoterapia. iv)Estudio 4: Se incluyeron 93 pacientes no institucionalizados (edad media 83,0 ± DE 6,1 años). La proporción de pacientes adherentes aumentó desde un 22,1% a un 51,9% (P <0.001).La intervención también mejoró la tasa de recogida de la medicación en la farmacia comunitaria [diferencia de medias (IC 95%) 10,6 (7,7; 13,5)]; y la adecuación de la prescripción medida a través del número de medicamentos crónicos prescritos [-1,3 (-1,7;-0,9)], laproporción de pacientes expuestos a polifarmacia excesiva (-16,1%, P <0.001), el valor de la complejidad terapéutica según el índice MRCI [-2,2 (-3,4; -1,0)] y la carga anticolinérgica y/o sedante según el índice DBI [-0,16 (-1,8; -1,3)], el número de PPI[-1,6 (-1,8; -1,3)], y la proporción de pacientes expuestos a dos o más PPI (-53,7%; P <0.001). CONCLUSIONES: :La nueva versión del Modelo PCP proporciona una mejora significativa en la adecuación de la prescripción y adherencia terapéutica en pacientes mayores con multimorbilidad, no institucionalizados, expuestos a polifarmacia.