Utilidad de la Cardiorresonancia en la Evaluación de la Presencia y Evolución del Sustrato Arritmogénico, Estratificación de Riesgo y Tratamiento de las Arritmias Ventriculares Post-Infarto Crónico de Miocardio

Abstract

[spa] 1. La cardiorresonancia magnética (RM) permite una evaluación de las características cuantitativas y cualitativas de la cicatriz miocárdica post-infarto agudo de miocardio (IAM) de manera dinámica, esto es, permite evaluar los cambios que ocurren a nivel histológico en el tejido dañado a lo largo del tiempo tras el evento coronario agudo. 2. El miocardio infartado presenta un proceso de remodelación de larga duración (años) que se caracteriza por una disminución constante de la masa total de cicatriz y un aumento progresivo en su heterogeneidad, es decir, un aumento en la proporción de tejido heterogéneo dentro de la misma. 3. El número y distribución de los canales de tejido heterogéneo (HTC/BZC), que constituyen el sustrato histológico de la arritmogénesis, cambian notablemente durante años (al menos, 4) tras el IAM, y estos cambios pueden evaluarse de forma fiable con RM seriadas. 4. Tras el IAM, se inicia una cascada de procesos inmunes que implican la expresión de diversos biomarcadores detectables en suero y que están relacionados con la inflamación (IL-6), la degradación de la matriz extracelular (metaloproteinasas) y la apoptosis celular (TNF-a). Además, se produce un reclutamiento de distintas subpoblaciones monocitarias, células inmunes directamente involucradas en todos estos procesos. 5. Existen 3 subpoblaciones monocitarias: monocitos clásicos (CLM), no clásicos (non-CLM) e intermedios (INTM). Los CLM (los más numerosos) y los INTM presentan una cinética de reclutamiento similar tras el IAM, aumentando su número rápidamente (horas) tras el evento coronario y disminuyendo progresivamente con el paso de los siguientes 7 días. Por el contrario, los non-CLM van aumentando de manera progresiva a lo largo de este periodo. 6. Los monocitos CLM e INTM, relacionados con la pro-inflamación, parecen asociarse de forma positiva con el tamaño de la cicatriz de IAM, y de manera inversa con la FEVI resultante. Por el contrario, los monocitos non-CLM, relacionados con el control de la inflamación, parecen asociarse de forma positiva con una mayor heterogeneidad de la cicatriz y la presencia de canales de tejido heterogéneo. 7. La RM es la técnica de imagen más precisa a la hora de evaluar, de forma no invasiva, las características de la cicatriz post-IAM y su potencial arritmogenicidad. La tomografía computarizada (TAC), otra técnica de imagen ampliamente utilizada por otros grupos de investigación, no es capaz de detectar la presencia de BZC en aproximadamente un 36% de los pacientes que tienen cicatrices sólo subendocárdicas, y sólo es capaz de aproximarse mejor a la RM (aunque con pobres valores de sensibilidad) en casos con cicatrices transmurales, que provocan un adelgazamiento significativo de la pared miocárdica y permiten diferenciar mejor las variaciones locales de grosor en la zona infartada. 8. El post-procesamiento de las imágenes de RM permite caracterizar y cuantificar, en gramos, la masa de los distintos componentes de la cicatriz e incluso la masa de BZC. Esta última, la masa de BZC, es la variable independiente que se correlaciona más fuertemente con la aparición de AV en pacientes con cicatriz post-IAM, tras ajustar por variables de confusión como la edad, la FEVI o la masa total de cicatriz. 9. Existe una fuerte correlación positiva entre la masa total de cicatriz y la masa de BZ, pero no así entre la masa total de cicatriz y la de BZC. Esto refleja que no sólo la abundancia relativa de tejido heterogéneo (BZ) en la cicatriz es importante para la estratificación de riesgo de AV tras un IAM, como ya ha sido analizado por otros grupos, sino más bien su distribución cualitativa en forma de canales (BZC). En este sentido, la masa de BZC viene a reflejar precisamente esa distribución espacial, que es la que confiere arritmogenicidad a la cicatriz. 10. La utilización de la masa de BZC podría mejorar la estratificación del riesgo de AV en pacientes con CI. La masa de BZC, en comparación con la FEVI, permite reclasificar correctamente como de “alto riesgo” a más de un tercio de los pacientes con AV clínicas, y como de “bajo riesgo” también a más de un tercio de los pacientes sin AV documentadas en el seguimiento. Por otro lado, el uso de dos criterios de "alto riesgo arrítmico", como son el tener una FEVI < 35% y masa de BZC > 5,15 g, permite detectar (sensibilidad) a más del 97% de los pacientes con AV clínicas. Por el contrario, el uso de dos criterios de "bajo riesgo" (FEVI > 35% y masa de BZC < 5,15 g) permite detectar (especificidad) a más 82% de los controles. 11. Dado que la RM permite identificar con gran fiabilidad la presencia de BZC y, por tanto, es capaz de ofrecer un mapa preciso del sustrato arritmogénico de la cicatriz post-IAM, hemos demostrado que es posible y seguro realizar procedimientos de ablación de sustrato con RF guiándolos exclusivamente mediante la información derivada de los mapas de PSI de la RM, sin necesidad de adquirir EAM completos. 12. Llevar a cabo procedimientos de ablación de sustrato guiados exclusivamente por la información obtenida a partir de una RM pre-procedimiento es, además, más eficaz (menos recurrencias clínicas durante el seguimiento), probablemente debido a que la RM permite identificar mejor el sustrato arritmogénico evitando las limitaciones de los EAM. Por otra parte, este abordaje permite ahorrar tiempos de mapeo, de RF y de procedimiento, haciendo las intervenciones más eficientes. 13. En casos de pacientes donde se plantee realizar sólo una ablación de la TV clínica (no el sustrato completo), el disponer de una RM previa permite identificar, de antemano y gracias al análisis de la morfología de la TV en el ECG, el BZC responsable (istmo) de mantener el circuito de reentrada de la TV clínica, permitiendo realizar el procedimiento de manera segura, eficaz y muy eficiente.