Psychological trauma as a transdiagnostic risk factor for mental disorders, and results from a first multicentre randomised controlled trial into the efficacy of an adjunctive trauma-focused therapy in bipolar disorder

Abstract

El trauma psicològic s'ha associat amb un major risc de patir diferents trastorns mentals, però el seu paper com a factor de risc transdiagnóstic no s'ha avaluat sistemàticament, i hi ha escassa evidència sobre com tractar aquesta comorbiditat en pacients amb trastorn mental greu. Per tant, aquesta tesi té dos objectius principals: 1) comprendre el paper del trauma psicològic com un factor de risc transdiagnóstic en els trastorns mentals i 2) examinar les característiques del trauma en una mostra de pacients diagnosticats de Trastorn Bipolar (TB) amb història de trauma i investigar la possibilitat de millorar el seu curs clínic mitjançant l'ús d'una psicoteràpia co-adjuvant centrada en el trauma com es la Dessensibilització i Reprocessament per Moviments Oculars (EMDR), usant el protocol EMDR adaptat per a TB. La revisió en paraigua va sintetitzar les dades de les revisions sistemàtiques i metanàlisis publicades sobre el risc de sofrir un trastorn mental després d'haver experimentat un trauma psicològic, per a proporcionar una odds ràtio (OR) global. Els resultats van mostrar que hi ha proves molt indicatives que el trauma psicològic gairebé triplica el risc de sofrir un trastorn mental (OR = 2,92), i compleix criteris per a ser un factor transdiagnóstic. Per a donar resposta al segon objectiu de la tesi, es va dur a terme un assaig clínic controlat i aleatoritzat (RCT) en el qual van participar tres institucions mèdiques de Barcelona i voltants i setanta-nou pacients amb TB. Els criteris d'inclusió van ser: a) entre dues i sis recaigudes afectives l'any anterior, b) actualment no en fase aguda del TB, c) antecedents de trauma psicològic amb símptomes actuals. Els subjectes van ser assignats de manera aleatòria a rebre 20 sessions setmanals d'una hora de durada de teràpia EMDR adaptat per a TB o una teràpia de control no centrada en el trauma, la teràpia de suport (TA). Els símptomes relacionats amb l'estat d'ànim, les recaigudes afectives, el funcionament psicosocial, i cognició, es van avaluar en la visita basal, després del tractament i als 12 i 24 mesos després del tractament en qualitat de visites de seguiment. Els símptomes afectius també es van avaluar a les dues setmanes i als tres mesos de la visita basal. En relació amb el segon treball es van dur a terme dos estudis. En el primer estudi es va realitzar una anàlisi descriptiva amb les dades de la visita basal, en el que els resultats no van mostrar diferències en el perfil de símptomes traumàtics entre els diferents subtipus de TB, la qual cosa corrobora estudis anteriors. També va haver-hi poques diferències quant al curs clínic segons el tipus de trauma sofert o si existia un diagnòstic per a tota la vida de trastorn d'estrès posttraumàtic.

En relació amb el segon treball, els resultats van mostrar que la teràpia EMDR va ser superior a la TA en la reducció dels símptomes subsindrómics depressius, mixtes i hipomaníacs i en la millora del funcionament psicosocial als sis mesos del tractament. Les taxes d'hospitalització, recaiguda i abandó van ser similars en els dos grups de tractament. Els símptomes de trauma es van reduir en tots dos grups de tractament en comparació amb la visita basal. Tanmateix, no va haver-hi diferències significatives entre EMDR i TA. No va haver-hi canvis significatius en la cognició en cap dels braços de tractament. En resum, la present tesi ha confirmat per primera vegada que el trauma psicològic és un factor de risc transdiagnóstic per al trastorn mental. Així mateix ha evidenciat que la teràpia EMDR pot aplicar-se de manera segura i efectiva en pacients amb TB tenint un efecte positiu en la reducció dels símptomes afectius.

El trauma psicológico se ha asociado con un mayor riesgo de padecer diferentes trastornos mentales, pero su papel como factor de riesgo transdiagnóstico no se ha evaluado sistemáticamente, y hay escasa evidencia sobre cómo tratar esta comorbilidad en pacientes con trastorno mental grave. Por lo tanto, esta tesis tiene dos objetivos principales: 1) comprender el papel del trauma psicológico como un factor de riesgo transdiagnóstico en los trastornos mentales y 2) examinar las características del trauma en una muestra de pacientes diagnosticados de Trastorno Bipolar (TB) con historia de trauma e investigar la posibilidad de mejorar su curso clínico mediante el uso de una psicoterapia co-adyuvante centrada en el trauma, como es la Desensibilización y Reprocesamiento por Movimientos Oculares (EMDR), usando el manual EMDR adaptado para TB. La revisión en paraguas sintetizó los datos de las revisiones sistemáticas y meta-análisis publicados sobre el riesgo de sufrir un trastorno mental tras haber experimentado un trauma psicológico, para proporcionar una odds ratio (OR) global. Los resultados mostraron que hay pruebas muy indicativas que el trauma psicológico casi triplica el riesgo de sufrir un trastorno mental (OR = 2,92), y cumple criterios para ser un factor transdiagnóstico. Para dar respuesta al segundo objetivo de la tesis, se llevó a cabo un ensayo clínico controlado y aleatorizado (RCT) en el que participaron tres instituciones médicas de Barcelona y alrededores: el Hospital Benito Menni, el Hospital Clínic y el Hospital del Mar Barcelona y 79 pacientes con TB. Los criterios de inclusión fueron: a) entre dos y seis recaídas afectivas en el año anterior, b) no en fase aguda del TB, c) antecedentes de trauma psicológico con síntomas actuales. Los sujetos fueron asignados de forma aleatoria a recibir 20 sesiones semanales de una hora de duración de terapia EMDR adaptado para TB o una terapia de control no centrada en el trauma, la terapia de apoyo (TA). Los síntomas relacionados con el estado de ánimo, las recaídas afectivas, el funcionamiento psicosocial, y cognición, se evaluaron en la visita basal, después del tratamiento y a los 12 y 24 meses después del tratamiento en calidad de visitas de seguimiento. Los síntomas afectivos también se evaluaron a las dos semanas y a los tres meses de la visita basal. En relación con el segundo trabajo se llevaron a cabo dos estudios. En el primero de ellos se realizó un análisis descriptivo con los datos de la visita basal, en el que los resultados no mostraron diferencias en el perfil de síntomas traumáticos entre los diferentes subtipos de TB, lo que corrobora estudios anteriores. También hubo pocas diferencias en cuanto al curso clínico según el tipo de trauma sufrido o si existía un diagnóstico de por vida de trastorno de estrés postraumático. En relación con el segundo estudio, los resultados mostraron que la terapia EMDR fue superior a la TA en la reducción de los síntomas subsindrómicos depresivos, mixtos e hipomaníacos y en la mejora del funcionamiento psicosocial a los seis meses del tratamiento. Las tasas de hospitalización, recaída y abandono fueron similares en los dos grupos de tratamiento. Los síntomas de trauma se redujeron en ambos grupos de tratamiento en comparación con la visita basal, sin haber diferencias significativas entre EMDR y la TA. Asimismo, no hubo cambios significativos en la cognición en ninguno de los brazos de tratamiento. En resumen, la presente tesis ha confirmado por primera vez que el trauma psicológico es un factor de riesgo transdiagnóstico para el trastorno mental. Asimismo, ha evidenciado que la terapia EMDR puede aplicarse de manera segura y efectiva en pacientes con TB teniendo un efecto positivo en la reducción de los síntomas afectivos.

Psychological trauma has been associated with an increased risk for a range of mental disorders but its potential role as a transdiagnostic risk factor has not been systematically evaluated, and there is scant evidence of how to treat this comorbidity in patients with severe mental disorder. This thesis therefore has two main objectives. Firstly, to analyse the role of psychological trauma as a transdiagnostic risk factor across mental disorders through an umbrella review. Secondly, to examine the characteristics of people with a specific disorder, Bipolar Disorder (BD), and comorbid trauma, and to investigate the possibility of improving its clinical course with an adjunctive trauma-focused psychotherapy such as Eye Movement Desensitisation and Reprocessing (EMDR), adapted for BD. The umbrella review synthesised evidence from existing published systematic reviews and meta-analyses regarding the association between psychological trauma and any mental disorder, to provide an overall odds ratio (OR). Evidence was graded for its quality using Ioannidis' criteria for umbrella reviews, and assessed against TRANSD transdiagnostic criteria. The results showed highly suggestive evidence that psychological trauma is associated with nearly triple the risk of experiencing a mental disorder (OR = 2.92), and meets criteria as a transdiagnostic risk factor. For the second objective of the thesis, a randomised controlled trial (RCT) was carried out in a multicentre study comprising Hospital Benito Menni, Hospital Clínic, and Hospital del Mar Barcelona in the Barcelona area. Seventy-nine people with BD were recruited into the study. Inclusion criteria were: a) two to six affective relapses in the previous year, b) currently not in acute phase of BD (as determined by the Bipolar Depression Rating Scale and Young Mania Rating Scale), c) a history of psychological trauma and current symptoms. Subjects were randomised to receive 20 weekly one-hour sessions of either EMDR Bipolar protocol, or a control non-trauma-focused therapy, Supportive Therapy (ST). Affective symptoms, affective relapses, psychosocial functioning, and cognition were assessed at baseline, post-treatment, and at 12 and 24 months post-treatment as follow-up visits. Of note, to further monitor patients' mood, affective symptoms were also assessed at two weeks and three months. For this second part, two studies were carried out. In the first of these, a descriptive analysis was carried out with the baseline data, and the results showed no difference in trauma symptom profile between BD subtype, which concurs with previous evidence. There was also little difference in terms of clinical course depending on the type of trauma suffered or if there was a lifetime diagnosis of post-traumatic stress disorder, suggesting that in a traumatised sample with a high level of subsyndromal symptoms the impact of specific abuse types or a PTSD diagnosis is diminished. Regarding the second study where the two interventions were compared, the results showed that EMDR therapy was superior to ST in reducing subsyndromal depressive, mixed and hypomanic symptoms and in improving psychosocial functioning at six months post-treatment. Hospitalisation, relapse, and dropout rates were similar across the two treatment arms. Trauma symptoms reduced in both treatment arms as compared to baseline but there was no significant difference between EMDR and ST. There was no significant change in cognition in either treatment arm. In summary, the thesis shows for the first time through an umbrella review that psychological trauma is a transdiagnostic risk factor for mental disorder. Furthermore, it shows through a multicentre RCT that EMDR therapy can be safely applied in BD patients and may alleviate affective symptoms.