Evaluación prospectiva de complicaciones asociadas a la linfadenectomía paraaórtica mínimamente invasiva de estadificación, mediante comparación de la vía transperitoneal contra la retroperitoneal: Ensayo clínico STELLA-2

Abstract

El càncer de l'endometri és el més freqüent de les neoplàsies del tracte genital en països occidentals. Un 85% de les pacients que reben un nou diagnòstic de càncer de l'endometri ho faran en una etapa inicial, és a dir, quan el tumor es troba confinat a l'úter. La proporció entre tumors inicials i avançats s'inverteix en el càncer epitelial de l'ovari, en què només un 20% de les pacients es diagnosticaran en estadis inicials. Per aconseguir completar aquesta estadificació en pacients amb càncer epitelial de l'ovari inicial o endometri inicial d'alt risc d'afectació limfàtica, necessitarem realitzar diferents procediments quirúrgics, entre els quals es troba la limfadenectomia aòrtica. La via d'abordatge mínimament invasiva és, avui, l'abordatge de elecció. Es va plantejar demostrar si la limfadenectomia paraaòrtica per via mínimament invasiva extraperitoneal suposava una menor taxa de complicacions quirúrgiques, comparada amb la via transperitoneal, en l'estadificació de les neoplàsies ovàriques epitelials i endometrials en estadi inicial, sense comprometre el recompte ganglionar, el temps quirúrgic, l'estada hospitalària o els resultats oncològics de les pacients intervenides. Per això, es va dissenyar un assaig clínic aleatori i multicèntric en pacients diagnosticades amb neoplàsies ovàriques epitelials i endometrials en estadi inicial que fossin candidates a realitzar una limfadenectomia aòrtica d'estadificació per via mínimament invasiva. Les pacients van ser aleatoritzades, entre 2010 i 2019, a sotmetre's, entre altres procediments d'estadificació, a una limfadenectomia aòrtica per via mínimament invasiva (laparoscòpica o assistida per robot) mitjançant un abordatge extraperitoneal o transperitoneal. No es va realitzar aleatorització per tipus d'abordatge mínimament invasiva (laparoscòpica o robòtica) per impossibilitat tècnica. L'objectiu principal es va mesurar mitjançant un resultat compost, segons el qual es va considerar que una pacient havia patit una complicació si s'havia produït un sagnat major de 500 ml, alguna complicació intraoperatoria o reconversió a laparotomia durant el procediment, una complicació major (Dindo major o igual a IIIA) després del procediment, o si no s'havia pogut completar la cirurgia. Es va aleatoritzar a 203 pacients, de les quals 68 van ser assignades al grup extraperitoneal laparoscòpic, 62 al grup transperitoneal laparoscòpic, 35 al grup extraperitoneal robòtic, i 38 al grup transperitoneal robòtic. En comparar la via d'abordatge, tot i que no es va observar diferències en complicacions entre les pacients intervenides per via extraperitoneal front a transperitoneal (transperitoneal 26,0% vs, extraperitoneal 18,4%; P = 0,195), es va apreciar una tendència a que els grups extraperitoneal i robòtic presentaren una menor taxa de complicacions. Al mateix temps, una major edat, índex de massa corporal o índex cintura-creuada van ser relacionats amb un major risc independent de complicacions. Es va obtenir un major recompte ganglionar en les pacients intervenides mitjançant l'abordatge extraperitoneal ([IQR] 12 [7-17] vs, 14 [10-19]: P = 0,026)). No es va observar diferències en el temps quirúrgic, estada hospitalària o supervivència entre tots dos grups. Donats aquests troballes, es va proposar una anàlisi post-hoc per avaluar si la via extraperitoneal robòtica presentava menor taxa de complicacions. En un anàlisi multivariable, l'abordatge extraperitoneal robòtic es va associar de forma independent a una menor taxa de complicacions (OR 0,13; 95% CI, 0,02-0,64) quan es va comparar amb la resta d'abordatges. Com a consequència, en aquesta tesi doctoral s'ha establert que la via d'abordatge extraperitoneal robòtica per a la limfadenectomia aòrtica d'estadificació en càncer epitelial d'ovari i endometri en estadi inicial s'associa a una menor taxa de complicacions quirúrgiques, segons un resultat compost, quan es compara amb la resta d'abordatges, sense comprometre el recompte de ganglis limfàtics extirpats, el temps quirúrgic, l'estada hospitalària o els resultats oncològics.

El cáncer de endometrio es la más frecuente de las neoplasias del tracto genital en países occidentales. Un 85% de las pacientes que reciben un nuevo diagnóstico de cáncer de endometrio lo harán en una etapa inicial, es decir, cuando el tumor se encuentra confinado al útero. La proporción entre tumores iniciales y avanzados se invierte en el cáncer epitelial de ovario, en el que sólo un 20% de las pacientes se diagnosticarán en estadios iniciales. Para conseguir completar dicha estadificación en pacientes con cáncer epitelial de ovario inicial, o endometrio inicial de alto riesgo de afectación linfática, necesitaremos realizar diferentes procedimientos quirúrgicos, entre los que se encuentra la linfadenectomía aórtica. La vía de abordaje mínimamente invasiva es, hoy, el abordaje de elección. Se planteó demostrar si la linfadenectomía paraaórtica por vía mínimamente invasiva extraperitoneal suponía una menor tasa de complicaciones quirúrgicas, comparada a la vía transperitoneal, en la estadificación de las neoplasias ováricas epiteliales y endometriales en estadio inicial, sin comprometer el recuento ganglionar, el tiempo quirúrgico, la estancia hospitalaria o los resultados oncológicos de las pacientes intervenidas. Para ello, se diseñó un ensayo clínico aleatorizado y multicéntrico en pacientes diagnosticadas con neoplasias ováricas epiteliales y endometriales en estadio inicial que fueran candidatas a realizar una linfadenectomía aórtica de estadificación por vía mínimamente invasiva. Las pacientes fueron aleatorizadas, entre 2010 y 2019, a someterse, entre otros procedimientos de estadificación, a una linfadenectomía aórtica por vía mínimamente invasiva (laparoscópica o asistida por robot) mediante un abordaje extraperitoneal o transperitoneal. No se realizó aleatorización por tipo de abordaje mínimamente invasivo (laparoscópico o robótico) por imposibilidad técnica. El objetivo principal se midió mediante un resultado compuesto, según el cual se consideró que una paciente había sufrido una complicación si se había producido un sangrado mayor de 500 ml, alguna complicación intraoperatoria o reconversión a laparotomía durante el procedimiento, una complicación mayor (Dindo mayor o igual a IIIA) tras el procedimiento, o si no se había podido completar la cirugía. Se aleatorizó a 203 pacientes, de las cuales 68 fueron asignadas al grupo extraperitoneal laparoscópico, 62 al grupo transperitoneal laparoscópico, 35 al grupo extraperitoneal robótico, y 38 al grupo transperitoneal robótico. Al comparar la vía de abordaje, si bien no se observó diferencias en complicaciones entre las pacientes intervenidas por vía extraperitoneal frente a transperitoneal (transperitoneal 26.0% vs, extraperitoneal 18.4%; P = 0.195), se apreció una tendencia a que los grupos extraperitoneal y robótico presentaran menor tasa de complicaciones. Al mismo tiempo, una mayor edad, índice de masa corporal o índice cintura-cadera fueron relacionados con un mayor riesgo independiente de complicaciones. Se obtuvo un mayor recuento ganglionar en las pacientes intervenidas mediante el abordaje extraperitoneal ([IQR] 12 [7-17] vs, 14 [10-19]: P=0.026)). No se observó diferencias en el tiempo quirúrgico, estancia hospitalaria o supervivencia entre ambos grupos. Dados estos hallazgos, se propuso un análisis post-hoc para evaluar si la vía extraperitoneal robótica presentaba menor tasa de complicaciones. En un análisis multivariable, el abordaje extraperitoneal robótico se asoció de forma independiente a una menor tasa de complicaciones (OR 0.13; 95% CI, 0.02-0.64) cuando se comparó con el resto de los abordajes. Como consecuencia, en esta tesis doctoral se ha establecido que la vía de abordaje extraperitoneal robótica para la linfadenectomía aórtica de estadificación en cáncer epitelial de ovario y endometrio en estadio inicial se asocia a una menor tasa de complicaciones quirúrgicas, según un resultado compuesto, cuando se compara con el resto de abordajes, sin comprometer el recuento de ganglios linfáticos extirpados, el tiempo quirúrgico, la estancia hospitalaria o los resultados oncológicos.

Endometrial cancer is the most common among genital tract neoplasms in Western countries. Eighty-five percent of patients receiving a new diagnosis of endometrial cancer will do so at an early stage, meaning when the tumor is confined to the uterus. The proportion between early and advanced tumors is reversed in epithelial ovarian cancer, where only 20% of patients will be diagnosed at early stages. To complete this staging in patients with early-stage epithelial ovarian cancer or high-risk early-stage endometrial cancer, various surgical procedures, including aortic lymphadenectomy, are required. Minimally invasive approaches are the preferred choice today. The aim was to demonstrate whether minimally invasive extraperitoneal aortic lymphadenectomy resulted in a lower rate of surgical complications compared to the transperitoneal approach in the staging of epithelial ovarian and endometrial neoplasms in early stages, without compromising lymph node count, surgical time, hospital stay, or oncological outcomes of the patients undergoing the procedure. For this purpose, a randomized multicenter clinical trial was designed for patients diagnosed with early-stage epithelial ovarian and endometrial neoplasms who were candidates for minimally invasive aortic lymphadenectomy. Patients were randomized, between 2010 and 2019, to undergo, among other staging procedures, minimally invasive aortic lymphadenectomy (laparoscopic or robot-assisted) through either the extraperitoneal or transperitoneal approach. Randomization by type of minimally invasive approach (laparoscopic or robotic) was not performed due to technical limitations. The primary outcome was measured using a composite result, in which a patient was considered to have experienced a complication if there was bleeding exceeding 500 ml, any intraoperative complication or conversion to laparotomy during the procedure, a major complication (Dindo grade IIIA or higher) after the procedure, or if the surgery could not be completed. Two hundred and three patients were randomized, with 68 assigned to the extraperitoneal laparoscopic group, 62 to the transperitoneal laparoscopic group, 35 to the extraperitoneal robotic group, and 38 to the transperitoneal robotic group. When comparing the approach, while no significant differences in complications were observed between patients treated with the extraperitoneal and transperitoneal approaches (transperitoneal 26.0% vs. extraperitoneal 18.4%; P = 0.195), there was a tendency for the extraperitoneal and robotic groups to have a lower complication rate. Additionally, older age, higher body mass index, or higher waist-to-hip ratio were associated with a greater independent risk of complications. A higher lymph node count was obtained in patients treated with the extraperitoneal approach ([IQR] 12 [7-17] vs. 14 [10-19]: P=0.026)). There were no differences in surgical time, hospital stay, or survival between both groups. Given these findings, a post-hoc analysis was proposed to evaluate whether the robotic extraperitoneal approach had a lower rate of complications. In a multivariable analysis, the robotic extraperitoneal approach was independently associated with a lower rate of complications (OR 0.13; 95% CI, 0.02-0.64) when compared to the other approaches. As a result, this doctoral thesis has established that the robotic extraperitoneal approach for aortic lymphadenectomy staging in early-stage epithelial ovarian and endometrial cancer is associated with a lower rate of surgical complications, according to a composite outcome, when compared to other approaches, without compromising lymph node count, surgical time, hospital stay, or oncological outcomes.