Post-operative nutritional management of the pediatric liver transplant recipient

Abstract

Antecedents: les malalties hepàtiques en etapa terminal representen la indicació més freqüent de trasplantament hepàtic (TH) a l'edat pediàtrica i s'associen estretament amb la desnutrició, incrementant la morbi-mortalitat abans i després del TH. Malgrat la importància d'un adequat suport nutricional postoperatori en el receptor pediàtric de TH, les dades existents són escasses. Altrament, hi ha una manca de dades sobre el maneig de complicacions postoperatòries com l'ascitis quilosa (AQ) que poden agreujar la desnutrició preexistent o augmentar el risc postoperatori de desnutrició. Objectius: el primer estudi avalua l'impacte d'un projecte de millora de la qualitat dirigit a disminuir el temps per iniciar la nutrició enteral (NE) i el temps per assolir la NE completa (NEC) mitjançant la implementació d'un protocol d'alimentació postoperatòria en nen sotmès a TH. L'objectiu del segon estudi és determinar la incidència, els factors de risc, el tractament i el resultat de l'AQ postoperatòria en una cohort de nens sotmesos a TH. Metodes: en el primer estudi, s'avalua la implementació un protocol d'alimentació postoperatòria en receptors de TH pediàtrics (0-18 anys) a The Hospital for Sick Children, Canadà. Les dades es van recollir de manera retrospectiva en el grup preintervenció (2015 - 2016) i de manera prospectiva en el grup d'intervenció (2017 - 2018). En el segon estudi observacional de casos i controls es van incloure tots els pacients (0-18 anys) sotmesos a TH a The Hospital for Sick Children, Canadà, entre gener de 2000 i desembre de 2016. L'AQ postoperatòria es va definir com la presència de quilomicrons o un valor de triglicèrids >=187 mg/dL al líquid peritoneal durant els primers 60 dies després de TH. Resultats: les dades de 49 receptors de TH en el grup preintervenció es van comparar amb les de 32 receptors de TH després de la implementació del protocol. No es van detectar diferències entre els grups respecte a les dades demogràfiques. La NE es va iniciar abans en el grup d'intervenció, i es va avançar més ràpidament en aquells amb sonda d'alimentació. La implementació del protocol també es va associar amb un ús reduït de nutrició parenteral (NP). En el segon estudi la cohort va incloure 317 TH en 310 receptors de TH amb una edat mitjana de 2,7 anys. La incidència d'AQ va ser del 5,4%. La utilització d'un punt de tall de triglicèrids de 187 mg/dL en líquid peritoneal va mostrar una sensibilitat insuficient (31%) en comparació amb la detecció de quilomicrons per al diagnòstic de l'AQ. En les anàlisis de regressió logística univariant, l'ascitis pre-TH, l'edat més jove i z-scores inferiors de pes, alçada i alçada ajustada a l'edat a l'hora de TH es van associar amb l'AQ. El tractament simptomàtic de l'AQ va incloure drenatge peritoneal (100%) i diürètics (76%), intervencions dietètiques (94%) i administració intravenosa d'octreòtid (6%), amb resolució de l'AQ en tots els pacients. L'AQ es va associar amb un allargament de l'estada hospitalària, sense afectar negativament la supervivència del pacient o de l'empelt. Conclusions: la implementació d'un protocol d'alimentació postoperatòria en receptors pediàtrics de TH es va associar amb un inici més precoç de la NE i un avenç més ràpid cap a la NEC. La implementació del protocol també es va associar amb un ús reduït de PN sense que s'observessin esdeveniments adversos. En el receptor pediàtric de TH, l'AQ postoperatòria és una complicació relativament poc freqüent associada a un augment de morbiditat i estada hospitalària. Es recomana mesurar els quilomicrons en aquells pacients amb ascites persistent després del TH. En la majoria de pacients amb AQ, les intervencions dietètiques són efectives.

Antecedentes: las enfermedades hepáticas en etapa terminal representan la indicación más frecuente de trasplante hepático (TH) en la edad pediátrica y están estrechamente asociadas a la desnutrición, la cual conlleva un aumento de la morbi-mortalidad antes y después del TH. A pesar de la importancia de un adecuado soporte nutricional postoperatorio en el receptor pediátrico de TH, los estudios existentes son escasos. Por otra parte, existe una falta de información acerca del manejo de complicaciones postoperatorias como la ascitis quilosa (AQ) que pueden agravar la desnutrición preexistente o aumentar el riesgo de desnutrición postoperatoria. Objetivos: el primer estudio evalúa el impacto de un proyecto de mejora de la calidad dirigido a disminuir el tiempo de inicio de nutrición enteral (NE) y el tiempo en alcanzar la NE completa (NEC) mediante la implementación de un protocolo de alimentación postoperatoria en el receptor pediatrico de TH. El objetivo del segundo estudio es determinar la incidencia, factores de riesgo, tratamiento y resultado de la AQ postoperatoria en una cohorte de niños sometidos a TH. Métodos: en el primer estudio, se evalúa la implementación de un protocolo de alimentación postoperatoria en receptores de TH pediátrico (0-18 años) en The Hospital for Sick Children, Canadá. Los datos se recogieron de forma retrospectiva en el grupo pre-intervención (2015 - 2016) y de forma prospectiva en el grupo de intervención (2017 - 2018). En el segundo estudio observacional de casos y controles se incluyeron todos los pacientes (0-18 años) sometidos a TH en The Hospital for Sick Children, Canadá (2000 - 2016). La AQ postoperatoria se definió como la presencia de quilomicrones o un valor de triglicéridos >=187 mg/dL en líquido peritoneal durante los primeros 60 días después de TH. Resultados: los datos de 49 receptores de TH en el grupo pre-intervención se compararon con los de 32 receptores de TH después de la implementación del protocolo. No se detectaron diferencias entre los dos grupos con respecto a los datos demográficos. La NE se inició antes en el grupo de intervención, y la NEC se alcanzó antes en aquellos con sonda de alimentación. La implementación del protocolo también se asoció con un uso reducido de nutrición parenteral (NP). En el segundo estudio, la cohorte incluyó 317 TH en 310 receptores de TH. La incidencia de AQ fue del 5,4%. La utilización de un punto de corte de triglicéridos de 187 mg/dl en líquido peritoneal mostró una insuficiente sensibilidad (31%) para el diagnóstico de la AQ en comparación con la detección de quilomicrones. En los análisis de regresión logística univariante, la ascitis pre-TH, la edad más joven y z-scores inferiores de peso, altura y altura ajustada a la edad a la hora de TH se asociaron con AQ. El tratamiento sintomático de la AQ incluyó drenaje peritoneal (100%) y diuréticos (76%), intervenciones dietéticas (94%) y administración intravenosa de octreótido (6%), con resolución de la AQ en todos los pacientes. AQ se asoció con un alargamiento de la estancia hospitalaria, sin afectar negativamente la supervivencia del paciente o del injerto. Conclusiones: la implementación de un protocolo de alimentación postoperatoria en receptores de TH pediátrico se asoció con un inicio más precoz de la NE y un avance más rápido de la NE hacia la NEC. La implementación del protocolo se asoció con un uso reducido de PN sin que se observaran eventos adversos. En el receptor pediátrico de TH, la AQ postoperatoria es una complicación relativamente poco frecuente asociada a un aumento de la morbilidad y estancia hospitalarias. Se recomienda la determinación de quilomicrones en aquellos pacientes con ascitis persistente después del TH. En la mayoría de pacientes con AQ, las intervenciones dietéticas son efectivas.

Background: End-stage liver diseases (ESLD) represent the most common indication for liver transplantation (LT) in children and is commonly associated with malnutrition. In children with ESLD requiring LT, malnutrition has been associated with increased pre- and post-LT morbidity and mortality. Existing guidelines emphasize the need for aggressive nutrition support in children awaiting LT. However, despite the undeniable importance of adequate post-operative nutritional support in children after LT, data on nutritional interventions immediately after LT remain scarce. In addition, there is limited data regarding the management of post-operative complications such as chylous ascites (CA) that may exacerbate pre-existing malnutrition or increase the post-operative risk of malnutrition. Aims: The first study assesses the impact of a quality improvement (QI) project aimed at decreasing the time to initiate enteral nutrition (EN) and time to achieve full EN (FEN) in children after LT surgery by implementing a standardized post-operative feeding protocol. The aim of the second study is to determine the incidence, risk factors, treatment, and outcome of post-operative CA in a large cohort of children after LT. Methods: In the first study, a QI project using the model for improvement framework was undertaken to design and implement a feeding protocol for children (0-18 years) undergoing isolated LT surgery at the Hospital for Sick Children, Toronto, Canada. Data was retrospectively collected for subjects in the pre-intervention group (2015 - 2016) and prospectively collected for subjects in the intervention group (2017 - 2018). In the second study, a case-control observational method was used. Children (0-18 years) who underwent isolated LT surgery at the Hospital for Sick Children, Toronto, Canada, between January 2000 and December 2016 were included. Post-operative CA was defined as the presence of chylomicrons or a triglyceride value >=187 mg/dL in the peritoneal fluid within 60 days from LT. Results: Data from 49 children who received a LT prior to feeding protocol implementation were compared with data for 32 children undergoing LT after protocol implementation. The 2 groups did not differ with respect to baseline demographic data. After protocol implementation, EN was started earlier and advanced faster when a feeding tube was used. Protocol implementation was also associated with reduced parenteral nutrition (PN) use rates. In the second study, the cohort included 317 LTs (153 living donors and 164 deceased donors) in 310 recipients with a median age of 2.7 years. The incidence of CA was 5.4%, diagnosed after a median time of 10 days after LT. Compared with chylomicron detection in peritoneal fluid (gold standard), a triglyceride cut-off value of 187 mg/dL in peritoneal fluid showed insufficient sensitivity (31%) for CA diagnosis. In univariate logistic regression analyses, ascites before LT, younger age, and lower weight, height, and height-for-age z score at LT were associated with CA. Symptomatic management of CA included peritoneal drain (100%) and diuretics (76%). Therapeutic interventions included very low-fat or medium-chain triglyceride-rich diets (94%) and intravenous octreotide (6%), leading to CA resolution in all patients. CA was associated with prolonged hospital length of stay (LOS) but not with reduced patient or graft survival rates. Conclusions: Implementation of a post-operative feeding protocol for children undergoing LT surgery was associated with earlier start of EN and faster advancement of EN. Protocol implementation was also associated with reductions in PN use without occurrence of adverse events associated with early EN delivery. In the pediatric LT recipient, post-operative CA is a relatively uncommon complication associated with increased hospital LOS and morbidity. Measurement of chylomicrons is recommended in patients with ascites that is more severe or persistent than expected. Dietary interventions are effective in most patients.