La prescripció antibiòtica diferida en infeccions respiratòries a l'atenció primària: assaig clínic, anàlisi cost-efectivitat i estudi qualitatiu

Abstract

Antecedents Els antibiòtics es prescriuen en excés en les infeccions respiratòries agudes (IRA) en l'àmbit de l'atenció primària (AP). La prescripció diferida d'antibiòtics (PDA) és una estratègia dissenyada per promoure un ús més racional dels antibiòtics. L'evidència sobre l'eficàcia de la PDA en nens amb IRAs atesos a l'AP és escassa i encara més, en estudis que hagin avaluat el seu cost-efectivitat. La PDA encara no és àmpliament implementada pels professionals i hi ha una manca d'estudis qualitatius d'aquesta estratègia en el nostre entorn.

Objectius Els objectius d'aquesta tesi van ser els següents: (1) determinar l'eficàcia i seguretat de la PDA comparada amb la prescripció antibiòtica immediata (PIA) i la no prescripció antibiòtica (NPA) en nens amb IRAs tractats a l'AP; (2) comparar el cost-efectivitat de les tres estratègies de prescripció i; (3) explorar les percepcions i actituds dels professionals en relació a l'ús dels antibiòtics i de les estratègies de PDA en el tractament de les IRAs en adults atesos a l'AP.

Mètodes La tesi es presenta com a compendi de 3 articles corresponents a estudis publicats en revistes biomèdiques revisades per parells, que són els següents: (1) un assaig clínic aleatoritzat que va avaluar l'eficàcia de la PDA en comparació amb la PIA i la NPA en nens amb IRAs, atesos en 39 centres d'AP pertanyents a 9 comunitats autònomes d'Espanya; (2) una anàlisi cost-efectivitat, des d'una perspectiva social, de tres estratègies de prescripció en el context de l' assaig clínic previ; i (3) un estudi qualitatiu en el qual es van incloure professionals de 6 centres d'AP de l'àrea metropolitana de Barcelona, basat en 4 grups de discussió i posteriorment, 3 entrevistes individuals semiestructurades.

Resultats L'assaig clínic va incloure 436 nens. La durada mitjana dels símptomes severs va ser lleugerament major en la PDA en comparació amb la PIA i la NPA. El valor mitjà per la major severitat de qualsevol símptoma va ser similar per a les 3 estratègies. L'ús d'antibiòtics i els efectes adversos gastrointestinals van ser significativament més freqüents per a la PIA. Les complicacions, les visites addicionals a l'AP i la satisfacció van ser similars per a les 3 estratègies.

En termes de cost-efectivitat, inclús quan es va incloure el cost de les resistències antimicrobianes (RAM), la PDA va ser la més cost-efectiva de les 3 estratègies. Els valors de dies de vida ajustats per la qualitat (QALD) per a les tres estratègies van ser molt similars. L'anàlisi de sensibilitat determinista va indicar que els costos indirectes no sanitaris van tenir el major impacte en la relació incremental cost-efectivitat (ICER).

L'estudi qualitatiu, el qual va incloure 25 metges de família i 1 infermera, va destacar que la consulta per IRAs en adults estava associada amb una pobre educació en salut, i que l'ús inadequat d'antibiòtics estava relacionat principalment amb una estratègia de medicina defensiva. La PDA s'utilitzava quan hi havia dubtes sobre l'etiologia i tenint en compte el context de la visita i el perfil del pacient.

Conclusions En nens amb IRAs no complicades atesos a l'AP, per a la PDA en comparació amb la PIA i la NPA, els resultats d'eficàcia i seguretat van ser similars i els resultats cost-efectivitat van ser lleugerament millors. Les pressions de temps sobre els professionals, la pobre educació en salut dels pacients i la falta de relació metge-pacient en alguns escenaris van ser debilitats que afectaven tant l'ús adequat d'antibiòtics com de la PDA en població adulta.

Antecedentes Los antibióticos se prescriben en exceso en las infecciones respiratorias agudas (IRA) en el ámbito de la atención primaria (AP). La prescripción diferida de antibióticos (PDA) es una estrategia diseñada para promover un uso más racional de los antibióticos. La evidencia sobre la eficacia de la PDA en niños con IRAs atendidos en la AP es escasa y aún más, en estudios que hayan evaluado su coste-efectividad. La PDA todavía no es ampliamente implementada por los profesionales y hay una falta de estudios cualitativos de esta estrategia en nuestro entorno.

Objetivos Los objetivos de esta tesis fueron los siguientes: (1) determinar la eficacia y seguridad de la PDA comparada con la prescripción antibiótica inmediata (PIA) y la no prescripción antibiótica (NPA) en niños con IRAs tratados en AP; (2) comparar el coste-efectividad de las tres estrategias de prescripción y; (3) explorar las percepciones y actitudes de los profesionales en relación al uso de los antibióticos y de las estrategias de PDA en el tratamiento de las IRAs en adultos atendidos en AP.

Métodos La tesis se presenta como compendio de 3 artículos correspondientes a estudios publicados en revistas biomédicas revisadas por pares, que son los siguientes: (1) un ensayo clínico aleatorizado que evaluó la eficacia de la PDA en comparación con la PIA y la NPA en niños con IRAs, atendidos en 39 centros de AP pertenecientes a 9 comunidades autónomas de España; (2) un análisis coste-efectividad, desde una perspectiva social, de tres estrategias de prescripción en el contexto del ensayo clínico previo; y (3) estudio cualitativo en el que se incluyeron profesionales de 6 centros de AP del área metropolitana de Barcelona, basado en 4 grupos de discusión y posteriormente, 3 entrevistas individuales semiestructuradas.

Resultados El ensayo clínico incluyó a 436 niños. La duración media de los síntomas severos fue ligeramente mayor en la PDA en comparación con la PIA y la NPA. El valor medio por la mayor severidad de cualquier síntoma fue similar para las 3 estrategias. El uso de antibióticos y los efectos adversos gastrointestinales fueron significativamente más frecuentes para la PIA. Las complicaciones, las visitas adicionales en AP y la satisfacción fueron similares para las 3 estrategias.

En términos de coste-efectividad, incluso cuando se incluyó el costo de las resistencias antimicrobianas (RAM), la PDA fue la más coste-efectiva de las 3 estrategias. Los valores de días de vida ajustados por la calidad (QALD) para las 3 estrategias fueron muy similares. El análisis de sensibilidad determinista indicó que los costes indirectos no sanitarios tuvieron el mayor impacto en la relación incremental coste-efectividad (ICER).

El estudio cualitativo, el cual incluyó a 25 médicos de familia y 1 enfermera, destacó que la consulta por IRAs en adultos estaba asociada con una pobre educación en salud, y que el uso inadecuado de antibióticos estaba relacionado principalmente con una estrategia de medicina defensiva. La PDA se utilizaba cuando había dudas sobre la etiología y teniendo en cuenta el contexto de la visita y el perfil del paciente.

Conclusiones En niños con IRAs no complicadas atendidos en AP, para la PDA en comparación con la PIA y la NPA, los resultados de eficacia y seguridad fueron similares y los resultados coste-efectividad fueron ligeramente mejores. Las presiones de tiempo sobre los profesionales, la pobre educación en salud de los pacientes y la falta de relación médico-paciente en algunos escenarios fueron debilidades que afectaban tanto al uso adecuado de antibióticos como de la PDA en población adulta.

Background Antibiotics are overprescribed in acute respiratory tract infections (RTIs) in the primary care (PC) setting. Delayed antibiotic prescription (DAP) is a strategy designed to promote more rational use of antibiotics. Evidence on the efficacy of DAP in children with RTIs attended to in PC is scarce, and especially so in studies that have evaluated its cost-effectiveness. DAP is not yet widely implemented by professionals and there is a lack of qualitative studies of this strategy in our setting.

Objectives The objectives of this thesis were as follows: (1) to determine the efficacy and safety of DAP compared to immediate antibiotic prescription (IAP) and no antibiotic prescription (NAP) in children with RTIs treated in PC; (2) to compare the cost-effectiveness of the 3 prescribing strategies; and (3) to explore professional's perceptions and attitudes regarding antibiotic use and DAP strategies in the treatment of RTIs in adults attended to in PC.

Methods The thesis is presented as a compendium of 3 articles corresponding to studies published in peer-reviewed biomedical journals, as follows: (1) a randomized clinical trial that evaluated DAP efficacy compared to IAP and NAP in children with RTIs attended in 39 PC centres located in 9 Spanish autonomous communities.; (2) a cost-effectiveness analysis, from a social perspective, of the 3 prescribing strategies in the context of the previous clinical trial; and (3) a qualitative study involving professionals from 6 centres in the metropolitan area of Barcelona, based on 4 focus group were carried out and subsequently, 3 individual semi-structured interviews.

Results The clinical trial included 436 children. Mean duration of severe symptoms was slightly greater in DAP compared to IAP and NAP. The median value for the greatest severity of any symptom was similar for the 3 strategies. Antibiotic use and gastrointestinal adverse effects were significantly more frequent for IAP. Complications, additional PC visits, and satisfaction were similar for the 3 strategies.

In cost-effectiveness terms, and even when the cost of antimicrobial resistance (AMR) was considered, DAP was the most cost-effective of the 3 strategies. The quality-adjusted life-days (QALD) values for the 3 strategies were very similar. Deterministic sensitivity analysis indicated that non-healthcare indirect costs had the greatest impact on the incremental cost-effectiveness ratio (ICER).

Finally, the qualitative study, which included 25 family physicians and 1 nurse from 6 PC centres, highlighted that adult consultation for RTIs were associated with poor health education, and that inappropriate antibiotic use was mainly related to a defensive medicine strategy. DAP was deployed when there were doubts about the aetiology and taking into account the visit context and the patient's profile.

Conclusions In children with uncomplicated RTIs attended to in PC, for DAP compared to IAP and NAP, efficacy and safety results were similar and cost-effectiveness results were slightly better. Time pressures on professionals, poor health education of patients, and an absent doctor-patient relationship in some scenarios were weaknesses that affected both the appropriate use of antibiotics and of DAP in adult population.